癌痛的规范化治疗

癌痛的规范化治疗姚铠涛2018.09.04参考文献：成人癌痛NCCN指南（2018年）北京市癌症疼痛管理规范(2017年版)癌性疼痛中医外治诊疗规范专家共识意见（2014年版）癌症疼痛诊疗规范（2011年版）疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不愉快的感觉和情绪体验。初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5，其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛不仅会引起患者感官的极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患者生活质量。概述癌痛病因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛机制癌痛分类•依疼痛持续时间：–急性疼痛：疼痛存在，少于3月–慢性疼痛：持续3个月或以上•依病理学特征–内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确–躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛–神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛评估疼痛评估原则02相信动态全面正确评估---癌痛治疗的前提部位性质加重因素强度评分：静息爆发痛情况减轻因素强度评分：活动后疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合性？影响睡眠，食欲不佳，情绪低落入院8h内疼痛评估疼痛的评估•疼痛强度的评估–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）–视觉模拟法（VAS）–疼痛强度评分Wong-Baker脸1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。01癌痛治疗1.病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗药物止痛治疗------严格遵守世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则五原则口服按时按阶梯个体化注意具体细节2）按阶梯用药。对乙酰氨基酚+非甾体镇痛药±辅助药物重度（7-10分）三阶梯中度（4-6分）轻度（1-3分）弱阿片类药物±非阿片镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片镇痛药±辅助药物低剂量强阿片类药物±非阿片镇痛药±辅助药物低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物的理由①弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且容易在30~40d后出现耐药，需要更换为强阿片类药物②弱阿片药物的剂量存在天花板效应，即一定的剂量后，增量不能增效，也制约了临床应用③最近一项Ⅲ期随机研究［14］比较了低剂量吗啡和弱阿片类药物治疗中度癌痛的效果，结果显示，镇痛治疗7d后NRS评分下降20%及以上的比例，低剂量吗啡组为88.2%，弱阿片类药物组为57.7%，差异有显著统计学意义(P0.001)。药物选择和使用方法1）非甾体类镇痛药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤“天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。弱阿片类药物：盐酸曲马多（舒敏）、氨酚羟考酮（泰勒宁）强阿片类药物：短效阿片类药物：吗啡即释片（10mg）长效阿片类药物：吗啡缓释片（美施康定）（30mg）、羟考酮缓释片（奥施康定）（10mg,40mg）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（4.2mg）。阿片类药物的剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求癌痛控制的标准★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》短效阿片类药物滴定流程时间滴定过程入院时经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服吗啡初始剂量为5mg。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予吗啡10mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予吗啡10mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予维持原剂量继续滴定，以后每隔2-3个小时进行癌痛再评估。第6个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意。给予吗啡10mgq4h，连续观察24小时。短效吗啡剂量滴定过程举例缓释阿片类药物滴定流程门诊简易阿片类药物滴定流程伴有以下症状的癌痛患者优选--芬太尼透皮贴剂吞咽困难—芬太尼透皮贴剂无需口服恶心呕吐—芬太尼透皮贴剂无需口服，恶心、呕吐发生率低便秘—芬太尼透皮贴剂较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低恶性肠梗阻—芬太尼透皮贴剂无肠道负担，可用于肠梗阻肝肾功能不全—芬太尼透皮贴剂代谢产物无活性，无肝肾功能禁忌症消化道肿瘤—芬太尼透皮贴剂用于消化道肿瘤患者吸收好，胃肠道不良反应少•[药品名称]通用名：芬太尼透皮贴剂商品名称：多瑞吉®英文名称：FentanylTransdermalPatches•[适应症]本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛•[规格]本品有2种规格：25μg/小时,4.2mg/贴;50μg/小时,8.4mg/贴;•[用法用量]*本品的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。本品应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒。以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用多瑞吉用法阿片类药物之间的剂量换算滴定过程推荐使用短效阿片类药物进行，也可以考虑给予小剂量的长效阿片类药物作为背景用药，联合短效药物处理爆发痛的方式进行滴定。阿片类药物耐受：阿片类药物耐受病人是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25μg/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应考虑将滴定剂量下调10%～25％，并重新评价病情。癌痛滴定注意事项长效（阿片类）药物剂量不足，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物解救，解救剂量为前24小时用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药次数大于2次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、哌替啶等。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，考虑按照阿片药物总剂量的10%～25%减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。癌痛滴定注意事项阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度用药备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶便秘终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用便秘预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药恶心、呕吐短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道恶心、呕吐预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题呼吸抑制呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。阿片类常见不良反应处理常用辅助药物表主症:骨转移局部疼痛为钝痛或掣痛，痛点固定，喜温恶寒，肤色如常。次症:疲乏无力，腰膝酸软，舌淡白或紫暗，脉弦细。治法:消瘤散结，活血止痛。方药组成:延胡索20g，乌药10g，土鳖虫10g，姜黄15g，补骨脂20g，芥子6g，冰片3g。（胸胁痛加川楝子（10g）、预知子(12g)、夏枯草（10g）;四肢痛加牛膝(12g)、杜仲(12g)、骨碎补(10g);脊椎痛加川续断(10g)、狗脊(15g)、透骨草(10g)）用法:浓煎制成膏剂，均匀涂于癌痛相对应的体表部位，5cm×5cm给药10g，每24h换药1次，5日为1个周期。骨转移癌痛:阴瘤阻络证主症:肢体末端麻木和疼痛，遇寒加重;感觉异常;甚者手足痉挛。次症:神疲乏力，倦怠食少，指甲瘀暗，活动不利，舌淡白或有瘀斑，脉沉细。治法:温经通络，散寒止痛。方药组成:淫羊藿20g，川乌10g，川芎15g，桂枝10g，红花10g，细辛6g，豨莶草10g。用法:水煎剂，温水配至2000mL，水温35～40℃，浸洗手足，每次20min，每日2次，14日为1个周期。化疗致周围神经毒性疼痛:寒凝络阻证主症:指/趾末端疼痛，皮肤破损，出现血疱或水疱，渗出，甚至溃烂;皮肤粗糙、皲裂。次症:手掌和足底皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脱皮;手掌、指尖和足底充血;手/足皮肤红斑、紧张感;感觉迟钝、麻木;或继发感染;舌紫暗伴瘀斑，脉沉细或涩。治法:活血止痛，解毒生肌。方药组成:红花10g，当归20g，生大黄20g，紫草10g，白芷10g。用法:水煎剂，温水配至2000mL，水温32～35℃，浸洗手足，每次20min，每日2次，7日为1个周期。化疗致手足综合征疼痛：毒蕴生疮证出院宣教忍痛对患者有害无益；解释止痛药物成瘾性罕见，再次消除患者及家属的顾虑；不宜自行调整止痛药物剂量和止痛方案；继续规范止痛治疗，NRS控制在3分以下；若24小时内爆发痛3次以上或单次NRS大于6分，请至医院调整药物剂量。不良反应预防：便秘：杜密克、石蜡油、饮水、运动等；注意随访肾功能、电解质等；向患者及家属提供相