癌痛的评估及护理

癌痛的评估及护理复旦大学附属肿瘤医院化疗科顾文英癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，每年新发700万。中国现有癌症患者260万，每年新发患者180万。癌症患者30％－60％伴有疼痛其中40％轻度疼痛30％中度疼痛30％重度疼痛，难以忍受癌痛从多方面影响患者的生存质量癌痛得不到充分治疗是个普遍现象控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题什么是疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉。是躯体和心理共同的体验。是一种多维的体验。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。机械损伤温度变化化学因素A-d纤维释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨、关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛癌痛的原因直接由癌症引起：骨痛肿瘤侵犯神经受压；内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染80％由癌症治疗引起：手术放疗化疗10％由诊断引起：活检骨穿精神紧张、焦虑引起的疼痛与癌症无关的疼痛：痛风关节炎癌痛的分类（时间）急性疼痛多起源新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，起病明确，病期限定、可预测。慢性疼痛慢性病理过程引起的，逐渐发生，并逐渐加重突发性疼痛在某些特定情况下突然发生而且间断发作癌痛的分类（生理机制）躯体痛部位明确表现为刺痛酸痛骨转移术后痛内脏痛部位不明确，表现为挤压痛、胀痛胸腹部脏器受浸润、压迫、或牵引引起神经痛阵发性伴有感觉和运动功能的丧失表现为烧灼痛、钳夹样由癌种浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统受损所至癌痛对生活质量的影响生理方面：功能减退，力量和耐力降低，恶心，食欲差，睡眠差心理方面：消遣受限，焦虑恐惧加重，不能集中精神社会方面：社会活动减少，性功能和情感减低，依赖性增加精神方面：改变想法，重新评价宗教疼痛评估的步骤相信病人的主诉详细询问病史疼痛病史精神状态评估体格检查（包括神经系统）及辅助检查疼痛的评估评估疼痛程度的分级法0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法数字分级法用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛评估疼痛程度的分级法一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。无痛极度疼痛疼痛部位的评估给患者提供正、反面的线条图，请患者在疼痛部位划阴影，并在最痛部位划×规范化疼痛处理持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节三阶梯镇痛方案的基本原则（一）非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度按阶梯给药三阶梯镇痛方案的基本原则（二）口服给药方便能应付各种多发性疼痛效果满意副作用小，并将耐受性及依赖性减最低三阶梯镇痛方案的基本原则（三）按时给药按规定时间给药，吗啡即释制剂q4－6h给药一次吗啡控释或缓释制剂q12h给药一次痛了就吃，不痛不吃镇痛药的给药原则镇痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间三阶梯镇痛方案的基本原则（四）个体化给药个体的敏感度差异大，阿片类药物没有标准量，合适的剂量＝满意止痛的剂量可根据患者的具体情况调整用药包括：疼痛程度、既往用药史、药物药理学特点三阶梯镇痛方案的基本原则（五）注意具体细节注意观察药物的副反应，用药前，告知药物的正确的使用方法、可能出现的副作用获得最佳疗效而发生的副作用最小止痛药物及其分类非阿片类弱阿片类强阿片类辅助药非阿片类止痛药物(1)治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。代表：阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）蚓哚美辛、散利痛非阿片类止痛药物(2)注意：询问有无阿斯匹林药物过敏史只有将原有药物剂量增加到最大耐受量无效时，才改另一非阿片类止痛药物主要不良反应消化道反应：溃疡、出血和穿孔肾毒性：血小板功能障碍非阿片类止痛药物(3)吲哚美辛〔消炎痛〕药理作用:镇痛:50mg=600mg的阿斯匹林抗炎解热:骨关节炎、恶性肿瘤热不良反应:弱阿片类药物适用中度疼痛，应限量使用代表药：可待因强痛定曲马多不良反应：阿片类药物的常见不良反应弱阿片类药物曲马多适用于中、重度癌症疼痛，兼有弱阿片和非阿片两种性质因其无明显的依赖性而不列入麻醉药品管理药理作用:镇痛：口服后20-30分钟起效,作用4-8小时不良反应:恶心呕吐、口干、头晕、镇静嗜睡弱阿片类药物可待因适用于中度癌痛镇痛作用与吗啡相似,镇痛效果=吗啡的1/4-1/6中枢镇咳作用,用于较剧烈的咳嗽口服吸收快镇痛时间4―6小时强阿片类药物作用机制：高选择性样受体激动剂镇痛作用无极限临床应用：中、重度疼痛不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关副反应的处理便秘：终身不耐受发生机制直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理增加每日饮水和纤维素的摄入适当增加活动预防性给予轻泻药应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药副反应的处理恶心、呕吐：短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理：止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮治疗便秘副反应的处理呼吸抑制：短期耐受发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性阿片药物过量、疼痛突然缓解处理严重呼吸抑制的解救：纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍剂量直至2.0mg，6h需重复一次吸氧、人工呼吸副反应的处理镇静作用：短期耐受发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体处理：排除脑转移重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕应用咖啡因、右旋苯丙胺等副反应的处理尿潴留：短期耐受发生机制影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理流水诱导膀胱区按摩导尿强阿片类药物硫酸吗啡控释片〔美斯康定〕适用于重度癌痛〔有效率90%―93%〕镇痛有效时间长、使用方便、剂量易于调整多瑞吉的活性成分—芬太尼属人工合成的哌啶类药是阿片受体中受体的强激动剂（高选择性和高亲和力）中到重度疼痛的强效镇痛药用于术中麻醉已经50年镇痛效果等同于吗啡010203040506070809010072.5570.53Durogesicmph副反应发生率低于吗啡0%10%20%30%40%50%mph43%33%17%17%Durogesic14%9%6%6%ConstipitionNauseaVomitingDizziness多瑞吉的副反应常见副反应为恶心、呕吐、镇静、尿潴留、嗜睡、便秘等，均较口服吗啡为低，仅为其1/3局部反应包括红斑和瘙痒，最高仅3％确认和保证更换贴剂的时间通常每3天更换贴剂如镇痛不足3天首先检查使用方法是否正确其次确认剂量是否足够少部分病人需要每48h更换贴剂，建议不短于48h多瑞吉的粘贴方法对皮肤的要求：清洁，干燥，无毛，无损使用清水，不要用肥皂，酒精等有机溶剂事先擦洗对部位的要求：平坦，不起皱，推荐部位前胸和后背粘贴时的要求：平整，不起皱，无气泡，与皮肤亲密接触，按压30秒，边角无翘起贴好后的要求：少摩擦，不要靠近热源，不要挪动贴片切忌将贴片剪开,勿在同一部位连续使用辅助药物目的：用于治疗特殊类型的疼痛其他与疼痛相关的症状增加阿片类药物的镇痛作用辅助药解痉药苯妥英钠精神治疗药氯丙嗪安定皮质激素强的松地塞米松辅助药物三环类抗抑郁药：治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。抗惊厥药：用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平皮质类固醇：用于脑转移和脊髓压迫症阿片类药物的停药应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更易发生。戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。药物依赖性WHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反应。药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。药物依赖性WHO关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖：1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。药物依赖性5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。药物依赖性上述6种现象中的1、2、5、6为精神依赖的表现，而3、4为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发生精神依赖。药物镇痛的护理掌握WHO三阶梯癌痛药的知识，并传授给患者和家属正确给药：美斯康定等糖衣片服用时勿切开或咬碎；患者不能口服可直肠给药或经皮给药；经皮给药如多瑞吉,可持续72小时释放药物；建立良好的护患关系：纠正患者惧怕阿片类药会产生依赖的错误观念骨痛综合症常见肿瘤：乳腺癌肺癌前列腺癌食管癌肾癌临床特点：好发于躯干骨股骨脊柱最常见（胸椎、颈椎、腰椎、骶椎）症状：局部疼痛和压痛为首发，夜间为甚，活动后加重发生病理性骨折者：疼痛剧烈，并有畸形，异常活动。位于脊柱的骨转移可压迫脊髓神经压迫症状全身情况：纳差、消瘦、贫血治疗：局部放疗核素治疗化疗骨溶解抑制剂止痛药物手术治疗热疗护理：预防病理性骨折预防褥疮预防便秘骨牵引谢谢