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癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准青岛大学附属医院肿瘤科目录癌痛规范化诊疗流程病历评审标准典型病例分享1.医院示范病房组织落实情况(10分)(1)组织机构(2分)(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）3（63分）诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估1疼痛筛查疼痛筛查疼痛---进一步全面评估无痛---后续随访筛查2疼痛评估疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态常规评估医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录鉴别爆发痛原因列入护理常规监测和记录内容入院8小时内体温单量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内量化评估面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史入院24小时内（自评表要求8小时内）入院3天内或稳定后不少于2次/月BPI表3疼痛诊断疼痛诊断病因肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤因素性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征4规范治疗治疗方法病因药物治疗非药物治疗药物治疗三阶梯止痛原则疼痛分度药物转换剂量滴定轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意患者不满意继续原方案剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs可以考虑阿片类药物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片类药物耐受剂量调整、药物转换、滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型非阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物药物转换——等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h药物转换示例•如：目前应用美施康定60mgq12h。•因爆发痛应用吗啡10mgih，3次。•伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mgq12h阿片药物剂量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量27成人癌痛治疗指南未使用阿片类药物的患者疼痛评分7~10(疼痛急症)疼痛评分1~3疼痛评分4~6快速进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在24~72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效何时需要滴定未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2007滴定流程I速效吗啡滴定依据卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》与NCCN指南略有不同短效阿片滴定方法•第一步：起始剂量首次给药后，注意动态评估•第二步：根据前24小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物并处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛II阶梯阿片类药物不能有效控制疼痛的成人高龄、重病或未用过阿片类药物的患者非常高龄和体质弱2.5-5mg吗啡每4小时一次5-10mg吗啡每4小时一次2.5吗啡每4小时一次滴定流程II奥施康定滴定流程参照卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》速效吗啡解救奥施康定独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受计算前24h所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用1h达峰）给药1h后再评估镇痛疗效和不良反应奥施康定剂量滴定的方法（第二步）给药1h后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分降至4-6疼痛评分7-10分增加50%-100%的速释吗啡给予相同剂量的速释吗啡解救疼痛评分降至1-3不需处理；12h后重复相同剂量的奥施康定如果2-3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分控制至0-3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10-20%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量难治性疼痛处理三级医师查房疼痛查房专科或多学科会诊5动态评估动态评估疗效：每日评估至少1次爆发痛随时评估不良反应：对症处理疗效目标患者疼痛评分≤3分24小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3天目标1236出院随访出院随访电话随访门诊就诊记录疼痛日记目录癌痛规范化诊疗流程病历评审标准典型病例分享病历规范化治疗的体现现场检查的依据癌痛病历专家评估记录表项目评分细则分值扣除分数疼痛评估（16分）入院记录及首次病程症状中包含癌痛描述3.5分体格检查中有NRS评分8小时内量化评估：24小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小时内全面评估：填写BPI表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况入院记录现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程全面评估需在24小时内完成建议入院记录/首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗疼痛评估（16分）病程记录常规把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用3分量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分1分全面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每2周全面评估一次0.5分动态首次应用阿片类药物需行剂量滴定6分有疼痛护理单，每日至少评估1次（但不必要每日记病程）至少每隔3天有癌痛相关病程疼痛规范化治疗（43分）知情同意抽查3份住院病历，是否有麻醉药品使用知情同意书3分实地询问3位患者和/或家属，是否知情病程记录三阶梯止痛原则口服给药其他途径如注射剂或透皮贴剂给药需说明理由5分按阶梯给药轻度：NASIDs6分中度：弱阿片类或复方制剂或强阿片类重度：强阿片类，可联合NSAIDs如为中度及以上，则不能单独用NSAIDs如为重度，则不能单用NSAIDs或单用弱阿片类或单用复方制剂治疗有效率不低于75%（有效指用药后疼痛减轻50%，或NRS≤3）按时给药如缓释剂为q12h，不得按需给药或错写为bid6注意具体细节NSAIDs不超过日限制剂量；不得长期用药5分根据疼痛程度、患者具体情况个体化治疗药物不良反应的防治日常病程时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定----分析记录更换药物----分析记录疼痛稳定----至少每3日记录内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用疼痛规范化治疗（43分）病程记录爆发痛须有记录爆发痛的病程（但不必须为当日记录）5分记录爆发痛部位、性质、强度、可能原因、加重缓解因素是否需要解救，解救药物是否为速效制剂，用量是否合理（前24小时总量的10-20%），处理后是否缓解记录发作次数、是否需调整缓释药物用量会诊记录难治性、大剂量、疼痛控制不良患者需请专科会诊或多科会诊3分现场评审时需院方提供多科会诊病例，以疑难病例讨论形式记录。科室主任或副主任为主持人。爆发痛有爆发痛及时（不是随时）记录病程爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原因及诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整加用其他治疗难治性疼痛专科会诊多学科会诊多科会诊疼痛规范化治疗（43分）出院记录治疗过程体现癌痛治疗，出院医嘱有癌痛治疗2分有出院后随访制度出院后随访率≥70%门诊病历应有癌痛评估，且评估率≥95%（不应只有开药处方而无疼痛评估）5分总体病历评估有癌痛评估和治疗流程5分规范化诊疗率≥80%备注：1、癌痛病历评估细则包含自评表中“癌痛评估”及“癌痛规范化治疗”两部分，总分值59分。2、根据癌痛病历具体情况，不符合评估细则者扣除相应分值。（但患者无相关内容，如无爆发痛时，则不适用，不减分）。3、自评表中癌痛评估部分有出院随访项目，分值为2分；规范化治疗部分又有出院随访项目，分值为5分。本细则中保留为2分，另外5分用作爆发痛项目。出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录出院医嘱：癌痛治疗副作用处理院外随访联系电话出院病历自查癌痛患者登记本BPI表麻醉药物使用知情同意书医嘱单病历书写规范出院后随访目录癌痛规范化诊疗流程病历评审标准典型病例分享病例介绍老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛----疼痛诊断：肿瘤复发引起的伤害感受性疼痛NRS4-6分---------------------------------中度疼痛既往用药：芬太尼透皮贴剂8.4mg*2贴美施康定90mgq12h氨酚羟考酮1片tid----不规范用药，拟行剂量转换及剂量滴定剂量转换原24小时药物总量转化为奥施康定147.5mgq12h原药物转换比率奥施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奥施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奥施康定20mg60mgq12h氨酚羟考酮1片tid含羟考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h剂量滴定原24小时药物总量转化为奥施康定147.5mgq12h确定滴定起始剂量为120mgq12h首次给药120mg，1h后NRS3分12h后再次给予120mg，NRS3分