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急性肾衰竭护理查房肾内科主讲人：孙秀菊2013.9.27急性肾衰竭护理查房简要病史定义病因及发病机制临床表现多重耐药菌感染控制措施实验室检查治疗要点血液透析深静脉置管的类型和护理护理诊断及护理措施健康指导简要病史13床，张选传，男，67岁，患者因“受压致双小腿肿胀、疼痛1天”于2013.9.316:59以“挤压综合征”入关节外科治疗，于9.4在椎管内麻醉下急诊行双侧小腿筋膜间室切开减压术，生化结果：肌红蛋白340.8ug/L肌酐431umol/L尿素24.2mmol/L尿酸429umol/L钙1.5mmol/L钠121mmol/L氯80.6mmol/L血红蛋白84g/L,示急性肾衰竭、电解质紊乱、贫血，于2013.9.7转ICU监护治疗，当日在局麻下行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗，规律床旁血滤6次，经综合治疗后，患者病情趋向稳定，经我科医师会诊后，于2013.9.21.15:30以“急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜间室切开减压术后”转肾内科进一步治疗，患者神志清，精神不振，T37.5℃P98次/分R20次/分BP160/80mmHg,自述感腹胀、胸闷、憋气，双下肢肿胀明显，敷料有大量黄色渗液，左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，遵医嘱给予一级护理，记出入量，通知病重，持续心电血压简要病史血氧脉搏监测，持续吸氧3L/min,持续导尿，引流出淡黄色尿液，鼻饲流质饮食，并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗，双下肢特大换药qd，于9.22遵医嘱停鼻饲，嘱患者进低盐优质蛋白饮食，9.23血生化示肌酐542umol/L尿素氮29.9mmol/L,血红蛋白67g/L尿酸635umol/L钙1.92mmol/L钠134.1mmol/L氯95.2mmol/L碳酸氢根18.4mmol/L阴离子间隙24.8mmol/L,于9.24行血透一次，并给予纠正贫血药物治疗，现患者腹胀较前减轻，左下肢水肿较前明显减轻，右下肢仍有轻度水肿，双下肢敷料渗液较前明显减少，仍给予特大换药qd，刀口处已有肉芽组织生长，仍持续导尿，引流出淡黄色尿液，每日尿量约1000ml左右，给予尿道口擦洗2次/日，膀胱冲洗2次/日，预防泌尿系感染。定义急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。病因1．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。（1）急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类型，约占75%~80%，多数可逆。（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时病因该患者挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺血；双下肢严重受压，筋膜间隔区内压力不断上升，致肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因。发病机制肾前因素（休克、心衰等）肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量↓肾血液灌注量↓分布异常肾小球囊内压↑原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率↓少尿、氮质血症、尿毒症等临床表现概述该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损，双足轻微麻木，足趾活动受限，感觉略减退，出现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。急性肾衰竭临床表现起始期：进展快，历时短，仅数小时至1--2天，早发现，早治疗，肾损害可逆转。以原发病症状和体征为主要表现并有典型氮质血症表现：1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样急性肾衰竭临床表现维持期：典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿出现尿毒症的表现全身并发症消化系统（最早出现）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，严重可致消化道出血等呼吸系统呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。神经系统疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等。全身并发症循环系统高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿血液系统部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象其他感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率７０％以上）全身并发症代谢性酸中毒恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长（进行性、难纠正，能引发高钾血症）高钾血症（重要死因）恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等其他低钠、低钙、高磷血症等临床表现恢复期：数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达3~5L/d(持续1~3周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠小结本患者伤后12小时出现血红蛋白尿，后尿液逐渐转清，血生化示肾功能异常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有水、电解质紊乱（低钙、低钠血症）、酸中毒，出现神经系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症（患者有胸闷、腹胀、躁动、贫血的临床表现），双下肢大量渗液，左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，患者于9.6尿量减少500ml/d,提示少尿期，经床旁血滤及对症治疗后，现尿量较前增多约1000ml/d，生命体征稳定，无胸闷，腹胀较前减轻，肾功能仍异常，仍存在低钙、低钠血症及酸中毒，贫血仍未纠正，仍处于少尿期。特殊耐药菌的控制措施本患者9.19左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌，针对此患者采取一系列特殊耐药菌的控制措施：为防止特殊耐药菌的传播，将病人安置单间。根据耐药菌的传播途径，严格做好消毒隔离工作。医务人员接触病人后，要认真洗手，必要时戴手套，防止因医务人员手引起的交叉感染。房间每天紫外线照射1小时，地面用1000mg/含氯消毒剂擦拭2次/天。特殊耐药菌的控制措施尽量使用一次性医疗用品，需要重复使用时，要进行“双消毒”。病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋，按医疗垃圾进行处理。病人的排泄物，呕吐物等体内物质，要用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后再倒入下水道。病人出院后，要严格做好终末消毒。实验室检查1.血液检查轻中度贫血、血肌酐增加异常，血清钾浓度升高，可有低钠、低钙、高磷血症。2.尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白+~++，血尿、管型尿，尿比重降低且较固定，多在1.015以下。3.影像学检查X线、B型超声检查、CT等4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）该患者出现中度贫血：9.4HGB84g/L,9.17HGB77g/L,9.23HGB67g/L。血浆肌酐和尿素氮高，低钠、低钙、高磷血症：9.4肌酐431umol/L9.17肌酐为281umol/l，9.23肌酐为239umol/l，9.4血Na121mmol/L9.23血Na为134.1mmol/L9.4血Ca1.5mmol/L9.23血Ca1.92mmol/L；9.6血P2.34mmol/L9.23血P为2.48mmol/L。该患者9.8和9.11尿中蛋白质显示2+，尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等，尿比重正常为1.02。治疗要点1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤2.维持期①试用血管扩张药，如无效可用速尿②保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为前一天液体总排出量加500ml③饮食与营养④注意钾平衡⑤纠正酸中毒⑥积极控制感染治疗要点3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。患者因诊断为挤压综合征，及时行双小腿筋膜间室切开减压术，解除病因威胁，生化结果示肾功能异常、低钙、低钠、高磷血症、于9.10出现酸中毒，病情危重，给予规律床头血滤治疗，肾功能异常、电解质紊乱得以纠正，因双下肢渗液较多，丢失钠、氯及大量蛋白，在治疗中，给予多次补充蛋白，静脉营养支持，嘱进高蛋白饮食，适当进食钠盐，患者左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染，根据药敏实验结果应用敏感抗生素凯伦q8h静脉滴注，特大换药qd控制感染。血液透析深静脉置管的类型和护理深静脉置管的的建立是进行血液透析必需的条件，是保证血液透析疗效和关系患者生存时间的关键环节，是血透患者的生命线，应专管专用，透析期间不要用导管输液、输血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间。深静脉置管的类型股静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管深静脉置管的类型股静脉置管股静脉管腔粗大，血流量大，位置固定，走行较直，因而容易穿刺，穿刺成功率高。该处毗邻会阴部，又受髋关节影响，导管和敷料不易固定，导管较易弯曲变形，置管处不易保持清洁，不便于观察和护理，易发生导管出口处感染及全身感染；而且患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中，导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出，进入导管致导管堵塞率明显增高，留置时间相对缩短。深静脉置管的类型颈内静脉置管颈内静脉置管是需要长期血透患者的首选。此法优点是血流量充分及稳定，不受体位的影响，置管术简单、易固定，不影响患者日常生活，穿刺部位清洁，不易发生感染，且该处血管管腔相对粗，血栓形成和血管狭窄发生率低，导管留置时间较长。但颈内静脉置管如果操作不当可以引起严重的并发症，如：血气胸、气（血）栓塞、胸导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、心包填塞等深静脉置管的类型锁骨下静脉置管此法优点是置管位置开放、清洁，不易发生感染，血流量充足，留置时间长，活动不受限。此法缺点是穿刺难度较大，易发生并发症，如血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛神经损伤、纵隔出血、心包填塞以及心律失常等。深静脉置管的护理透析时导管的护理在连接导管前，应先检查置管创口处局部有无感染。透析接管时，应严格执行无菌操作，常规消毒周围皮肤，戴无菌手套，铺无菌巾，用无菌纱布拧开管帽。常规消毒后，判断导管的通畅情况，用注射器分别抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水及血凝块，弃去，确定无血栓后，从静脉端推注透析所需首剂肝素量，连接透析管路开始透析。各连接处用无菌纱布包裹，再用无菌治疗巾覆盖。深静脉置管的护理封管及防止血栓的形成透析结束后，用生理盐水冲洗净导管内血液，根据管腔容量用肝素盐水正压封管，一般1.5ml～2.0ml。封管后立即夹紧管道，拧紧肝素帽封管过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气栓塞；置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉压力过高，导致血液反流，导管内血栓形成而堵管。深静脉置管的护理溶栓方法尿激酶对导管内血栓的治疗效果已得到公认。美国肾脏病基金会K/DOQI指南建议对临时性中心静脉插管使用尿激酶溶栓的方法之一是：①尽量吸出导管内肝素；②用≤3ml注射器缓慢注射尿激酶（5000U/ml），共1ml进入阻塞的导管；③如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；④每10min注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶达到导管远端；⑤抽吸导管；⑥必要时重复上述步骤。对于有纤维蛋白鞘形成的导管，可从导管动脉端输注尿激酶，剂量是20000U，输注6h。深静脉置管的护理留置导管创口处的护理向患者做好健康教育，嘱其保持局部清洁、干燥。每次透析前均应打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱。严格消毒创口周围皮肤，并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者每次透析期间出现畏寒、发热等症状，在