搜索
急性胃肠损伤(AGI)——关注重症患者的胃肠道功能目录AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效优选EN制剂，促进胃肠功能恢复目录AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效优选EN制剂，促进胃肠功能恢复RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.•胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍•胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后•胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障•胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能•细菌易位，肠源性感染增加•内毒素增加，脓毒血症•炎性介质吸收，全身性炎症反应•患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏急性胃肠损伤(AGI)的定义•急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍------欧洲重症监护医学会(ESICM)•AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能•胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394•腹部术后早期恶心、呕吐•休克早期肠鸣音消失•肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点有明确病因，胃肠道功能部分受损定义基本原理症状举例AGIⅠ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394•胃轻瘫伴大量胃潴留或返流•下消化道麻痹、腹泻•腹腔内高压（IAH）I级(IAP=12-15mmHg)•胃内容物或粪便中可见出血•存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求定义基本原理症状举例AGIⅡ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理症状举例AGIⅢ级定义及常见症状•肠道扩张出现或加重•IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)•腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)•治疗后肠内营养不耐受持续存在•胃大量潴留•持续胃肠道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394•肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠•道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔•间隔室综合症(ACS)患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理症状举例AGIⅣ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGI引领重症胃肠功能研究的新时代目录AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效优选EN制剂，促进胃肠功能恢复AGIⅠ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.血清胃泌素浓度(ng/l)•重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键•各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选•重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养ZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001总计死亡风险利于早期EN利于对照组早期肠内营养可显著降低患者死亡风险与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度P＜0.05胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖早期肠内营养可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期肠内营养利于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42AGIⅡ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---肠内压过高减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：图中横线代表平均胃排空时间胃排空时间t1/2(min)吗啡和咪达唑仑(n=20)对照组(n=16)*P＜0.01•一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间合理应用促动力药，提高喂养不耐受患者喂养成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.FI患者喂养成功率(%)联合治疗去氧氯普胺红霉素治疗时间(天)•研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连用可显著提高疗效AGIⅢ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹•尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)•由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)•由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)•促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张•除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)•盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)•盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)•保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(1D)•使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染•一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17AGIⅣ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394SevereSepsisandSepticShock:2012GuidelinesCritCareMed2013;41:580–637Nutritionofseveresepsis/septicshock1.在诊断重症脓毒症/脓毒症休克的头48小时，只要病人能够耐受应给与进食或肠内营养，不建议完全禁食或仅静滴葡萄糖(grade2C).2.在第一周应避免全能量喂食，宁可低能量喂食(eg,500calories/d),以病人能够耐受为前提(grade2B).3.在第一周建议静脉葡萄糖和肠内营养相结合，而不建议全肠外营养(TPN)或肠外营养联合肠内营养(grade2B).4.作为营养的辅助可应用非特异性免疫增强剂而不是特异性免疫增强剂(grade2C).ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394反复尝试及调整肠内营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键反复尝试及调整肠内营养，避免早起肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键目录AGI引领重症患者胃肠损伤研究新时代AGI的分级治疗，随“疾”应变更有效优选EN制剂，促进胃肠功能恢复肠内营养制剂种类繁多，如何为患者选择合适的肠内营养制剂的呢？•膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化•膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘膳食纤维可调节肠道功能，防止腹泻与便秘EliaM..AlimentPharmacolTher.2008Jan15;27(2):120-45.AbbyKlosterbuer,BS,RD.NutrClinPract.2011Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纤维利于无膳食纤维Spapenetal.2001Guenteretal.1991Frankenfie