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急性胃肠损伤你知道多少···胃肠道的结构（structureofthegastrointestinaltract）消化系统组成胃肠道的结构黏膜黏膜下层黏膜下神经丛环形肌层肌间神经丛纵形肌层肠壁组织结构胃肠道的结构胃肠道的生理功能•正常胃肠道功能–消化吸收功能：营养物质、水–屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收–内分泌功能–免疫功能•肠道功能正常的先决条件灌注、分泌、运动和肠道正常菌群病理生理表现•胃肠动力异常•消化吸收不良•屏障功能障碍•分泌功能障碍胃肠功能障碍诊治的现状•胃肠道功能障碍无客观定量指标–瓜氨酸、肠道脂肪酸结合蛋白（小肠功能）•缺乏正式的定义和分级•治疗策略缺乏客观的临床证据概念沿革（肠衰竭）•1956年Irving即提出肠衰竭(intestinalfailure)一词，定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收”。•1981年，Flaming和Rerning对肠衰竭的含义加以深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。概念沿革（肠衰竭）•随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。•2001年，Nightingale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等,以维持健康和(或)生长”。概念沿革（胃肠功能障碍）•1991年ACCP/ACC:MOFMODS•2004年黎介寿：肠功能障碍应是肠实质与（或）运动功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍。•目前：胃肠功能障碍包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收和动力障碍。概念沿革（急性胃肠损伤）•2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级。•胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。•重症患者建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。胃肠道常见症状、体征和概念呕吐与返流•定义：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少•基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与呕吐不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。胃潴留•定义：单次回抽胃内残留物超过200ml。•胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。•当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。•尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。腹泻•定义：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。•基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。•而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。胃肠道出血•定义：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。•基本原理：大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25%ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。异常的肠鸣音•肠蠕动消失：仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。•肠蠕动增强：听诊时闻及过多的肠鸣音下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）•定义：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。•基本原理：在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。肠道扩张•定义：当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。•基本原理：肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻（Ogilvies综合征），被用于描述急性重症结肠扩张。喂养不耐受综合征（FI）•feedingintolerancesyndrome•喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养无法充分实施的通用名词。喂养不耐受综合征•FI的诊断常基于临床综合评估，无单独明确的症状或指标来定义。•当经过72小时，20kcal/kg·day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。•如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。喂养不耐受综合征特殊情况•幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同。•如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。•如果患者ACS需要实施腹腔开放或者更换腹腔开放表面的补片，除非术后可以立即进行肠内营养，一般需考虑FI。腹腔内高压（IAH）•定义：指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。•基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。腹腔间隔室综合症（ACS）•Abdominalcompartmentsyndrome。•指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。急性胃肠损伤（AGI）定义与分级•急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。原发性AGI•定义：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。•基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。•举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。继发性AGI•定义：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。•基本原理：无胃肠道系统直接损伤。•举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。AGI严重程度分级：•AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）•AGIⅡ级（胃肠功能障碍）•AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）•AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGIⅠ级•定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。•基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。•举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级的处理•建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。•尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。AGIⅠ级的中医治疗行气通腑：大承气汤生大黄20-60芒硝20枳实15厚朴15AGIⅡ级•定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。•基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级的举例•胃轻瘫伴大量胃潴留或返流•下消化道麻痹、腹泻•腹腔内高压I级（IAP=12-15mmHg）•胃内容物或粪便中可见出血•存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg·day目标）AGIⅡ级的处理•IAH的治疗(1D)•恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)•开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养•胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。AGIⅡ级的中医治疗根据不同的主要临床表现进行治疗（Ⅱ—Ⅳ级）AGIⅢ级•定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。•基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化。AGIⅢ级的举例•尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在：–胃大量潴留–持续胃肠道麻痹–肠道扩张出现或加重–IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)–腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)•喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关。AGIⅢ级的处理•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。•尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。AGIⅣ级•定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。•基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGIⅣ级•举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。•处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。对症治疗呕吐与返流的处理•可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对ICU机械通气患者呕吐的处理指南。胃潴留的处理•大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利(1B)。•不推荐常规使用促动力药物(1A)。•针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复(2B)。•尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。胃潴留的处理•如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。•不提倡常规给予幽门后营养(2D)。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。呕吐与反流及胃潴留的中医治疗•半夏白及散：10gqig冲服或鼻饲•旋覆代赭石汤：50mlq4-6h,po旋覆花20代赭石30人参20半夏20生姜20大枣20炙甘草15针灸:足山里、内关、脾腧、胃腧等•我科已立项进行《半夏白及散治疗ICU内患者胃食道反流的临床疗效评价研究》。腹泻的处理•对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。•喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)。•严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑(2C)。腹泻的处理（中医）•喂养不耐受：参苓白术散10g,q6h,po•抗生素相关性：根据大便性状选用不同的处方水样便：加味人参败毒散柴胡15g枳壳15g前胡15g桔梗15g独活15g川芎15g茯苓20g羌活20g晒参30g升麻15g防风15g乌梅30g甘草10g糊状便：加味胃关煎制附子30g熟地20g怀山药20g五味子15g扁豆15g炒白术20g吴茱萸10g茯苓15g干姜15g炙甘草15g疾病相关性：内科辩证治疗胃肠道出血的处理•对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择(2C)。•推荐早期（24小时之内）上消化道内镜检查(1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干预(2C)。胃肠道出血的处理•药物治疗：质子泵抑制剂，加压素。•肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用(1A)。•不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜(1A)。•上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法(2C)。•内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学(2C)。胃肠道出血的处理（中医）上消化道出血：理中汤加半夏白及散生晒参30g干姜15g炒白术30g炙甘草60g半夏白及散10gqidpo下消化道出血：黄土汤100mlqid,po黄芩15g生地15g炒白术30g制附片30g阿胶15g代赭石30g地榆炭30g血余炭20g甘草10g下消化道麻痹的处理•尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物）和纠正损害肠