肺癌TNM新分期及解读

最新肺癌TNM分期解读周清华四川大学华西医院肺癌中心主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期•不足之处第8版分期数据库来源分布情况•本次分期收集了来自国际1999年－2010年期间的肺癌患者，共94,708例患者进入初筛，77,156例患者纳入研究分析Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.地区N%欧洲46,56049亚洲41,70544北美4,6605澳大利亚1,5931.7南美1900.3所有94,708100数据库类型回顾性前瞻性(EDC)所有聚生体41,5482,08943,637登记26,12226,122外科系列5,3735925,965研究系列1,1851,185研究登记208208未知3939所有73,2513,90577,156治疗类型Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.化疗：9.3%放疗：1.5%手术：57.7%化疗+放疗4.7%化疗+手术21.1%放疗+手术1.5%三联4.4%主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期通过初步筛查的M0NSCLC病例数Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.N0任何N总计T1T2T3T4总结T1T2T3T4临床分期总共30102174309498235781740263191821439443802307分析102306436292671914913012710042391305368临床分期，手术管理总共2915317248920021785273669718807132533664973分析100846416287368211312449702240491167113临床分期，非手术管理总共949182298179290356637511417161334分析1462053373656378190138157病理学分期总共267221285710510278057536830149541597347561147分析2225711559841121081793001813368126283620402研究人群•亚洲地区(日本、韩国、中国)贡献了最大量的患者，占数据库的79%•腺癌患者比例明显增多，约占总体的2/3Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.642511临床分期腺癌鳞癌其他64279病理分期地理区域M0M0总计cT1cT2cT3cT4总计pT1pT2pT3pT4南北美洲753136802577136499419425澳洲13757524291464810324544601126欧洲12683834562511782571745125947592亚洲1029459343318900142238381080599152839279总共130127100423913053683001813368126283620402多变量分析证实，将1cm作为临界值，更能区分风险•肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差•将1cm作为cut-off值，更能区分风险Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.手术变量N=16644(%)HR(95%CI)P值年龄≥60vs.60岁752.06(1.87,2.28)0.001美洲vs.亚洲92.24(2.01,2.50)0.001欧洲/澳洲vs.亚洲102.58(2.36,2.83)0.001男vs.女561.70(1.57,1.83)0.001其他组织学vs.腺癌291.47(1.31,1.65)0.001鳞癌vs.其他210.98(0.87,1.10)0.001Tla1-2vs.1cm331.45(1.21,1.74)0.001Tlb2-3vs.1cm251.82(1.52,2.18)0.001T2a3vs.1cm342.43(2.04,2.90)0.001第8版T分期调整•3cm临界值明显区分了T1和T2•最大径1cm到5cm的肿瘤，每增加1cm，患者预后便明显不同•5-7cm肿瘤的预后等同于T3，7cm肿瘤的预后等同于T4•支气管侵犯2cm以及完全肺不张/肺炎，预后相当于T2•隔膜侵犯患者的预后相当于T4•纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予以删除Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.第7版第8版/=1cmT1aT1a1-2cmT1aT1b2-3cmT1bT1c3-4cmT2aT2a4-5cmT2aT2b5-7cmT2bT37cmT3T4支气管2cmT3T2完全肺不张/肺炎T3T2隔膜侵犯T3T4纵隔胸膜T3-第7版和第8版T分期调整对比Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.T1a:≤2cmT1b:2cm,但≤3cmT2a:3cm,但≤5cmT2b:5cm,但≤7cmT3:7cm第7版T1a:≤1cmT1c:2cm,但≤3cmT2a:3cm,但≤4cmT3:5cm,但≤7cmT4:7cm第8版T1b:1cm,但≤2cmT2b:4cm,但≤5cm新截点：1cm新截点：4cm升期升期升期第8版肺癌T分期调整后患者的预后分析•无论是病理诊断为pT1-2N0M0，R0切除术后的患者，还是临床诊断为cT0N0的患者，肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差Rami-PortaR,etal.JThoracOncol2015;10:990-1003.T分期调整——累及主支气管7theditionProposal距离隆突T2:≥2cmT2无论距离隆突多远但未累及隆突T3:2cm距离隆突累及主支气管•所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突≥2cm与其他因素T2预后一致，生存差异无统计学意义；14累及主支气管•所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突2cm但未累及隆突者（目前为T3），预后好于其他因素T3。15T分期调整——肺不张/肺炎7theditionProposalT2未累及全肺的肺不张/肺炎T2部分或全肺肺不张/肺炎T3累及全肺的肺不张/肺炎肺不张/肺炎•在病理以及临床分期群体中，部分肺不张/肺炎与其他因素T2预后一致；•全肺不张/肺炎（目前为T3），预后好于其他因素T3（P0.001）；T分期调整——累及横膈及纵隔胸膜7theditionProposalT3直接侵犯横膈T3直接侵犯纵隔胸膜T4累及横膈upstage删除x18横膈•术后病理显示累及横膈的pT3肿瘤预后更差：•与其它非累及横膈的pT3肿瘤相比，p=0.004；•与pT4肿瘤相比，p=0.02；横膈•临床分期累及横膈预后与临床分期为T3（P=0.121）和T4（P=0.09）的预后相似；累及纵隔胸膜•纵隔胸膜累及的预后作用：•其导致的临床T3较其他因素的T3，倾向于有较好的预后，但是例数太少，目前的数据库中仅有20例；•但在病理分期中，纵隔胸膜累及的pT3较其他因素的pT3预后较差；•但纵隔胸膜累及鲜作为分期因素；•因为和壁层胸膜不同，累及纵隔胸膜是没有明显信号，当发现纵隔胸膜受侵时，通常已经越过胸膜侵犯到其内的组织，属于T4范畴；•在病理分期中，少见仅单独纵隔胸膜受侵而无浸润到纵隔内组织情况；•因此IASLC分期及预后因素委员会本次删除纵隔胸膜累及T分期因素•其他影响因素：•累及脏层胸膜•同侧不同肺叶肿瘤结节累及脏层胸膜•脏层胸膜累及目前属于T2分期因素，分析显示定位合适，无需调整；•即使校正了肿瘤大小的因素，仍然可导致较差的预后；累及脏层胸膜•进一步病理及临床分期分析显示，如果联合了累及脏层胸膜的话，会增加风险：•病理分期：肿瘤3–4cm伴累及脏层胸膜预后与4–5cm者相似；肿瘤4-5cm伴累及脏层胸膜预后与5-7cm者相似；•但这些区别在临床分期中并不清晰；•这些发现可作为除外肿瘤大小的升期依据；但是病理分期的发现并不常见于临床分期；在临床分期中不具有可重复性，临床评估累及脏层胸膜并不可靠；24同侧不同肺叶肿瘤结节•分析受限于患者例数，意义有限：•同侧不同肺叶肿瘤结节的T4预后看似较其他因素T4差；•同侧不同肺叶多个肿瘤结节预后看起来要比单个更差一些；主要内容•第8版分期数据库来源•T分期•N分期•M分期•TNM分期临床和病理淋巴结分期数据来源AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;10:1675-1684.CN随访(月)数据来源N0N1N2N3总计最小Median最大Denmark64358452690139011360427124EDC12431824022772104122125Japan199984979181540791103416683Japan2002450200725391176611687Japan20048501683985431021216288MSKCC5359719831861180122PrinceCharles8813246131283439Sydney1413018495998turkeyG563168577116142416573总共2632631077144233338910161125CN随访(月)数据来源N0N1N2N3总计最小Median最大Belgrade10542408864270EDC1002218189211430123125Japan19997717129618551001096816683Japan2002299428640111379217390Japan20046662726129619870316277Korea933270222114266087139MDACC123326021201705142120MSKCC45174601586179110Norway11933691451170885596Sydney74315811811020169139总共229383811452215531426164139第8版N分期：沿用第7版现有的临床N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体•现有的临床N0-N3的描述能够一致地区分不同预后群体•每两个相邻cN组间比较生存差异均具有显著性(cN0vs.cN1,p0.0001;cN1vs.cN2,p0.0001;cN2vs.cN3,p0.0001)AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;10:1675-1684.临床N分期患者的生存率比较HRPN1vs.N01.680.0001N2vs.N11.420.0001N3vs.N21.380.001第8版N分期：沿用第7版现有的病理N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体病理学：任何R病理学：所有AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;inpress.Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.比较HRPN1vs.N02.130.0001N2vs.N11.740.0001N3vs.N21.660.0001对组织学(腺癌vs.其他)、性别、60岁、R0切除和区域进行校正(所有病例进行COXPH回归分析)比较HRPN1bvs.N1a1.380.0005N2a1(skip)vs.N1b0.920.4331N2a2vs.N2a1(skip)1.370.0002N2bvs.N2a21.210.0117N2a2vs.N1b1.260.0197第8版N分期：沿用第7版不同国家患者预后不同，但pN均能很好地反映预后AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;10:1675-1684.第8版N分期：记录转移淋巴结数量进一步细分N期；但N1b和N2a曲线存在交叉，不能很好地区分各亚组•研究者试图依据