间质性膀胱炎

间质性膀胱炎及相关性疾病泌尿外科最有争论的疾病之一。该病包括疼痛性膀胱疾病伴随的大部分症状，大多数患者有膀胱区或会阴部疼痛，排尿刺激症状（尿急、尿频、夜尿和排尿困难），尿培养阴性。疼痛性膀胱疾病都有明确的诱因，包括弥漫性膀胱炎、环磷酰胺引起的膀胱炎、常规培养方法不能检测的微生物所致的膀胱炎和影响到膀胱的系统性疾病。定义纳入标准：•1、膀胱壁小球或膀胱镜检有Hunner’s溃疡•2、伴有膀胱区疼痛或尿急对膀胱壁小球的检查应当在麻醉下80-100cmH2O压力膀胱潴留1-2分钟进行。评价有意义的是膀胱潴留时间延长1倍以上。膀胱壁小球必须在膀胱至少3个区域弥散存在，并且每个区域有10个以上膀胱壁小球。膀胱壁小球必须不在膀胱镜径路（为了排除接触仪器后的人为现象）。出现下列标准的任何一个，即可排除诊断IC：定义1、用气体或液体灌注，清醒时的膀胱容量大于350ml；2、在膀胱内压测定期间，以30-100ml/min速率灌注膀胱至100ml（气体）或150ml（液体）时没有排尿急迫感。3、膀胱内压测定，用以上述速率灌注膀胱，表现有阵发的膀胱收缩。4、症状的持续时间少于9月5、没有夜尿6、用抗生素、杀菌剂、迷走神经抑制剂或抗痉剂（选择性肌松剂）7、清醒时的排尿次数少于8次/天8、细菌性膀胱炎或前列腺炎的诊断少于3个月9、膀胱或下尿路结石定义10、活动性生殖器疱疹11、子宫、子宫颈、阴道或尿道癌12、尿道憩室13、环磷酰胺或其他类型的药物性膀胱炎14、结核性膀胱炎15、放射性膀胱炎16、良性或恶性膀胱肿瘤17、阴道炎18、年龄小于18岁病理学•组织病理学的作用首先是排除其他可能的诊断。必须排除癌、嗜酸细胞性膀胱炎（Hellstrom等，1979）、结核性膀胱炎和其他任何有明确组织学诊断的膀胱疾病（Johansson和Fall，1990）。病理学•肥大细胞浸润的慢性水肿性全膀胱炎；黏膜下溃疡并可浸润至膀胱壁；慢性淋巴细胞浸润（Smith和Dehner，1972；Jacobo等，1974），但这是从重症患者中选出的病例，并不代表诊断有IC的大部分病例。IC的病理结果并非一成不变的。不同IC病人活检组织学表现存在很大差异，即使是同一个病人的活检标本，也随时间而不同（Gillenwater和Wein，1988）。起初的治疗方法•在麻醉下膀胱水灌注，虽然从技术上说是一个外科治疗，但通常是首先采用的治疗方法，常作为诊断评估的一部分。•虽然没有资料来证实，但许多临床医生相信减轻思想压力、体育锻炼、热水盆浴和患者努力保持一个正常的生活节律，这些都有助于改善患者整个的生活质量（Whitmore，1994）。•刻意的饮食节制理论上无据可依，但是许多病人确实发现他们的症状由某些食物引起，那么尽量避免食用。通常这些食物包括咖啡因、酒类和酸性饮料。但是，这完全依赖病人自己。碱化尿液值得一试，但支持性研究在减少。•阿咪曲替林，一种三环类抗抑郁药，已成为口服治疗IC的主要产品。三环类药物具有不同程度至少三个药学作用：（1）在某些部位具有中枢性和周围性抗胆碱能作用，但不是在所有部位；（2）阻断神经末梢突触前的主动运输系统——负责胺基传输的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取；（3）镇静剂；镇静可能以中枢为基础，但可能与其抗组胺特性有关。事实上，阿咪曲替林是阻H1受体最有效的三环类抗抑郁药（Baldessarini，1985）。还有证据表明三环类药物降低中枢性去甲肾上腺素神经元α-2受体的敏感性。难以解释的是，它们还阻断α-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体。理论上讲，三环类药物发挥作用可能通过刺激膀胱平滑肌上β-肾上腺素能受体，其作用通过降低该区域平滑肌的兴奋性而进一步促进尿储备（Barrett和Wein，1987）。•该药可能还具有抗胆碱能作用、β-肾上腺素能膀胱作用、镇静作用和较强的H1-组胺活性，看来治疗IC较为理想•抗组胺药物的使用可以追溯到1950’s后期，起源于Simmons（1961）的工作，他推测局部释放的组胺可能与IC的发生有关或伴随IC的发展。他报道了用扑敏灵治疗的6例患者，结果并不很理想，只有一半的患者有反应。因为逻辑上很能服人，所以这个治疗方法很有名。Theoharides(1994)首先在此领域进行肥大细胞的研究，是当代组胺疗法的主要支持者。他用独特的哌嗪H1受体拮抗剂安定，它能阻断肥大细胞的神经活性。治疗40个病人，给予25mg/晚，经过2周逐渐增至50mg/晚和25mg/早（如果镇静作用不是很强），最后所有临床症状改善30%。只有3个病人毫无反应。•Fleischmann等，1991）尝试用钙通道拮抗剂硝苯吡啶治疗IC。已有报道硝苯吡啶抑制逼尿肌收缩和削弱细胞介导的免疫功能。治疗至少4个月的9个病人中，5个病人的症状评分下降50%，33%的患者症状消失。•Parsons认为上皮渗透屏障——GAG层的缺陷是IC的发病机制，这使得有人尝试用合成的硫酸化多糖——硫酸多戊聚糖（PPS），可以用口服并有一定程度分泌到尿中。它以商品名Elmiron出售，截至1996年在美国PPS只能通过同情的方式从制造商那儿获得。研究结果存在矛盾。Fritjofsson和他的同事（1987）在Sweden和Finland进行了一个多中心的开放研究，对87各患者进行了治疗。用和不用麻醉，膀胱容量是不变的。病人中疼痛完全消失的占35％，部分消失的占23％。白天的排尿次数从16.5次降为13次，夜尿次数从4.5次降为3.5次•Stone（1994）在一个未对照的研究中试用鸦片拮抗剂nalmefene显效。已知，当肥大细胞内生的鸦片样受体受到刺激时，肥大细胞就会脱颗粒和释放组胺及其他介质。由于疼痛刺激引起的长期内啡肽释放，因而从理论上讲，对于IC病人，这样的情况能够发生。通过阻断患者自身对肥大细胞脱颗粒的内源性刺激，则“恶性循环”可能会打破。不幸的是，没有一个发表的、安慰剂对照的试验能证明其效用。•长期、适当地使用止痛药物是如IC等长期疼痛疾病的治疗方案之一。许多非鸦片样拮抗剂，包括扑热息痛和非甾体类抗炎药物甚至抗痉挛药物（Rummans，1994），在专门治疗IC疾病本身的同时，可考虑使用这些药物。膀胱内的治疗•Mercier，他在1855年报道，用硝酸银灌注患有IC但症状尚能忍受的患者，效果极好。Dodson在1926年倡导，为提高治疗强度，可使用硝酸银溶液作为治疗的选择。1944年，Pool和Rives报道，对74名患者进行了膀胱内硝酸银灌注。用多种药物膀胱内灌洗仍是一种标准的治疗方法，可与其他方法相比。具体方法如下•插入输尿管导管，排空膀胱内容。然后灌注饱和硼酸溶液，再以1：5000的硝酸银溶液灌注膀胱，如果不引起难以忍受的刺激，则保留灌注3-4分钟。灌注完毕后，从导尿管排出灌注液，然后拔出导尿管。病人常有一定程度的排尿困难和2-3小时的膀胱刺激症状。硝酸银隔日灌洗一次，在连续治疗过程中，硝酸银的浓度增加为1：2500，1：1000，1：750，1：500，1：400，1：200，最后为1：100。如果（膀胱）反应过于严重，则浓度增加的速度减慢。•虽然初始治疗是在麻醉下进行，后来可以给门诊病人治疗。输尿管返流是本治疗的禁忌症，更不用说在灌注前夕进行膀胱活检的患者，以防灌洗液外渗。23年后，Pool(1967)发表文章认为，灌洗疗法是最有效的治疗方法。氧氯苯磺酸•它的活性有赖于次氯酸的释放及其氧化效能；湿润和穿透特性；去垢作用。Wishard和他的同事(1957)报道，用低浓度克罗派克汀灌注20例患者，在无麻醉下保留3-5分钟；其中有14个患者主观症状改善。Murnaghan和同事(1970)报道，治疗的17例患者中有14例症状改善，不过在随后2年的随访中，有10例需要进一步的治疗。治疗IC的主要方法是DMSO膀胱内灌注(Sant，1987)。•DMSO是木浆工业的产品，是一种木素的衍生物，它具有特强的溶解性能，可与水、脂类和有机物质任意混合。药物动力学特性包括膜穿透、增强药物吸收、抗炎特性、止痛、胶原溶解、肌肉放松和肥大细胞组胺释放等特性(Freedman等,1989)。DMSO用于治疗人类疾病开始于1960S，当时主要用于骨骼与肌肉炎症（无菌性）和皮肤有硬皮病表现的患者。•膀胱内灌注利多卡因具有短期的麻醉效果(GlanakopoulosandChampilomatos,1992)。阿霉素(KhannaandLoose,1990)、GAG层的透明质酸(MoralesandEmerson,1995)、Calmette-Guerin杆菌(Zeidmaetal,1994)；肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠（KennnellyandKonnak,1995），都被用于治疗IC，而且都达到预期效果.。膀胱内离子电渗疗法可以增加疗效(GurpinarandGriffith,1995)。神经刺激•通过皮肤的神经电刺激(TENS)是许多疼痛疾病的常规疗法(Fall,1987)。Fall和同事(1980)首先将电刺激疗法用于IC，报道通过阴道或TENS成功治疗了14位女病人。继而，McGuire和同事(1983)报道用电刺激治疗的6个患者中油个症状改善。外科治疗•外科治疗IC绝对是所有保守治疗均失败后而采取的最后一招；这点不能过于强调。虽然IC有较高的发病率，但其病程非恶性，且有50%的患者可以自发的、一时性缓解(Siegeletal,1990)并不导致死亡。手术应当针对于那些充满活力和比较了解自身疾病的患者，他们属于非常严重、无反应性疾病的一组——总的比例远少于10%(IrwinandGalloway,1994)。•交感神经切除和脊髓酒精注射用来治疗骨盆痛(Greenhill,1947)。•经尿道切除Hunner’s溃疡，最早Kerr（1971）报道，可以缓解症状。Fall(1985)将30例IC患者的溃疡部分切除后，疼痛全部消失，21个患者排尿次数减少。用激光治疗溃疡也有相似效果（Shanbergetal,1985;Shanberg,1989）。•三角区以上切除膀胱，再作膀胱-肠段吻合术，这是治疗顽固性IC比较通用的外科方法。•在难以决定IC的外科治疗方法时，常行伴或不伴膀胱尿道切除尿道改道术。如果单独采取改道，必须注意潜在的、发生于残留膀胱的问题，包括化脓性膀胱炎、膀胱出血、重度疼痛和持续的膀胱排空不全和痉挛(EignerandFreiha,1990)。有报道在尿道改道后发生膀胱肿瘤，但与IC无特异相关性(HannoandTomaszewski,1982)。膀胱尿道切除术尤其适应于那些其他所有治疗无效、病程长而缓解无望的患者。幸运的是，这类病人很少。理论上讲，如果考虑患者重建术后发生容量控制方面的疾病，则尿道改道是合适的。