间质肾小管疾病

肾小管间质疾病（TIN）肾小管间质性肾病定义：各种原因引起肾脏实质性损害，起最初的组织病理改变位于肾小管间质；或相对于肾小球和肾血管而言，肾小管间质的结构和功能变化更突出。发病率：慢性肾功能衰竭约20%~40%、急性肾功能衰竭约10%~25%由TIN引起。作用：空间、局部免疫反映的激发和应答、残存肾单位的适应性变化过程、成纤维细胞的增殖、细胞因子和细胞外基质成分的表达、肾组织的硬化和纤维化过程中起主导作用。肾小管损害诊断与监测的标记尿酶丙氨酸氨基肽酶（alanineaminopeptidase,AAP）N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase）碱性磷酸酶（AKP）γ-谷氨酰转换酶（γ-glutamyltransferase,γ-GT）尿液小分子蛋白β2-微球蛋白（β2-MG),视黄醇结合蛋白（RBP）,α1-微球蛋白(α1-MG),尿蛋白-1(protein-1)肾小管组织抗原的检测抗近曲小管刷状缘抗体，髓襻升支粗段特异的抗Tamm-Horsfall蛋白抗体，抗集合管细胞抗体，抗肾小管基膜抗体等。急性小管间质性肾炎特点：肾功能突然快速减退，病理表现为肾间质水肿伴炎性细胞浸润，但无组织纤维化，小球和血管病变轻微。光镜：淋巴和单核细胞为主，中性粒细胞较少，药物引起可见嗜酸性粒细胞急肉芽肿形成。免疫荧光：阴性。发病机制：细胞免疫和体液免疫均参与。原因：药物性、感染性、全身性疾病伴发及无致病因素的特发性。与药物有关的急性TIN特点：多有过敏药物服用史，再次服用时，伴全身过敏反应，发热、皮疹、一过性血嗜酸细胞增多。常见药物：β内酰胺类，包括青霉素类和头孢霉素类。用药后2~44天，平均17天，发热、血尿、蛋白尿、嗜酸粒细胞增多。磺胺药（可有肉芽肿形成），利尿药（噻嗪和呋喃类，发展较慢），利福平（腰痛和高血压，长期、间歇服用），非甾类抗炎药（长期大量应用），西咪替丁（碱性磷酸酶增高）。其他类型的急性TIN与感染有关：急性肾盂肾炎，病理：弥漫中性粒细胞浸润。与全身疾病相关：代谢紊乱如尿酸盐、草酸盐、钙、钾等代谢异常。免疫机制如SLE、肾移植后急性排异反应、干燥综合症、混合性冷球蛋白血症、IgA肾病、恶性肿瘤。特发性：高γ球蛋白血症、血沉高、糖尿、蛋白尿、氨基酸尿，间质大量单核细胞浸润。TIUV综合征：伴眼色素膜炎，青年女性，多有骨髓和淋巴结肉芽肿性浸润。慢性肾小管间质肾病特点：肾小管功能下降与GFR不成比例。蛋白尿在1g/24h以下，血压正常。近曲小管：重吸收功能下降，出现糖尿、氨基酸尿、尿中碳酸氢钠、磷、尿酸、尿酶β2微球蛋白增加。远曲小管：浓缩功能减退及酸化功能下降，尿钠增加，尿钾减少。病理：间质纤维化，肾小管萎缩，肾实质大量单核细胞浸润。慢性TIN镇痛剂肾病尿酸性肾病低钾性肾病草酸盐沉积放射性肾炎阻塞性肾病镇痛剂肾病女性，超过3Kg，起病隐匿，进展缓慢，最早表现尿浓缩能力丧失，坏死乳头阻塞肾小管，引起尿路梗阻或继发感染为常见就诊原因，如肾结石样发作、肉眼血尿。肾外表现：消化道溃疡，弥漫性动脉粥样硬化及皮肤色素沉着。诊断依据：服药史，乳头坏死的X线征象。尿酸性肾病存在方式：pH＜5.75时游离尿酸和pH＞5.75时尿酸钠盐。原因：尿酸产生过多和排出过少；尿＞800mg/d见于银屑病、慢性骨髓增生性疾病、I型糖原蓄积病、嘌呤代谢异常（如PRPP合成酶异常，G-6-P酶缺乏，HGPRT缺陷，）。当尿pH降低或酸中毒时（糖尿病酮症酸中毒、饥饿性酮症、长期利尿剂、重金属中毒时。）原发和继发。分型：高尿酸血症性急性肾功能衰竭，慢性尿酸性肾病，慢性肾功能衰竭型高尿酸血症及尿酸结石。治疗：别嘌呤醇，碱化尿液，大量补液，利尿，限制饮食，透析。低钾性肾病长期血钾低于3.5mmol/L。病历特点：近曲小管、远曲小管、特别集合管内有空泡形成，显微镜下泡沫状结构。肾脏浓缩功能下降，甚至丧失以至尿崩。可伴低磷血症，代谢性酸中毒，继发肾小管酸中毒。远曲小管H-K-ATP酶和Na-K-ATP酶活性增强。放射性肾炎分型：急性放射性肾炎，慢性放射性肾炎，单纯性蛋白尿，良性高血压，恶性高血压。放疗6~12月后出现。剂量和时间依赖性。放疗后数年发生病理为显著肾间质纤维化及肾血管病变，放疗1年内为肾小球病变。病理过程：肾小球内皮细胞和肾小管上皮细胞与基膜分离，相应引起肾小球或肾小管结构塌陷，导致间质纤维化，血管病变出现晚。急性放射性肾炎表现水肿、呼吸困难、头痛、中等程度高血压、可有贫血。慢性放射性肾炎GFR下降、蛋白尿、高血压、贫血。阻塞性肾病指尿流或广泛肾小管腔内阻塞引起的肾组织结构和功能病变。1969年Bricker提出。体内缩血管和扩血管物质间平衡是阻塞性肾病血液动力学改变的关键。TXA2，TGFβ1，长期尿流梗阻引起细胞外基质成分沉积和降解平衡失调，引起肾间质纤维化。血管紧张素转换酶抑制剂也许有一定效果。肾小管上皮细胞和自身免疫肾小管间质的免疫过程：识别，调节，效应。1.免疫启动:肾小管基膜（TBM），近曲小管刷状缘和T-H蛋白质。2.肾炎源性T淋巴细胞:原发性有单核、巨噬及浆细胞浸润，CD4和CD8。继发性浸润细胞为CD2和CD4细胞。可合成和分泌各种纤维蛋白源性细胞因子，转化生长因子（TGFβ）纤连蛋白（FN）和蛋白多糖。3.肾小管细胞因子的表达：IL-1、TNF、IL-6等。4.肾小管细胞粘附分子的表达：细胞间粘附分子-1（ICM-1）肾小管间质纤维化机制肾脏成纤维细胞增殖导致基质成分如胶原和纤维连接蛋白大量产生。肾小管来源生长因子和细胞因子：血管活性肽、NO、补体成分、趋化性细胞因子、多肽生长因子。氧化介导的肾小管间质损害功能肾单位减少时小管钠重吸收和单位肾氧耗增加。氨和糖元生成增加氧化应激治疗：降低氧耗，限制蛋白质和磷的射入。抗氧化剂应用，酮酸、硒、维生素E、牛磺酸。