消化道出血

消化道出血gastrointestinalhemorrhage上消化道出血下消化道出血上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠下消化道出血下消化道出血常表现为便血小肠结肠直肠肛管上消化道出血Uppergastrointestinalhemorrhage下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage一、概述二、病因三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、思考题上消化道出血上消化道出血一、病因二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。一、病因（Etiology）（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血胃癌胃息肉胃平滑肌瘤急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症十二指肠炎钩虫病（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等常见的出血病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌Clinicalpresentation二、临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。3、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑4、发热：38.5℃持续3~5天5、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭三、诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断（一）上消化道出血诊断的确立1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓2、鉴别诊断（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出血（二）出血量的估计1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭1000ml400~500ml250~300ml/次50~100ml/日5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量２、根据Bp、P动态观察３、根据输血、输液后的患者病情稳定情况４、体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓15~20mmHg、P↑10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ90mmHg，Ｐ120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。５、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。（三）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。（四）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等2、实验室检查肝功能血常规等3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。胃底溃疡出血胃角溃疡出血4、钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者5、其他检查选择性动脉造影小肠镜检查胶囊内镜等主要用于原因不明的小肠出血。四、治疗Treatment一般急救措施补充血容量止血治疗并发症治疗原发病治疗措施（一）一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（三）止血1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS（1）药物止血①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。（3）内镜下止血①硬化剂注射②食管曲张静脉套扎术(EVL)硬化剂注射内镜下食管曲张静脉套扎术（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）2、非曲张静脉上消化道出血的止血（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗H2受体拮抗剂质子泵抑制剂②局部止血药③其他止血药（1）药物治疗①抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。H2受体拮抗剂西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h用法：奥美拉唑40mg静注或静滴Q12h潘托拉唑40mg静注或静滴Q12h质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，②局部止血药③其他止血药巴曲酶（batroxobin）维生素K1止血敏凝血酶原复合物等。（2）内镜治疗①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血⑤内镜下注射药物止血等内镜下高频电凝止血内镜下药物喷洒止血内镜下微波止血内镜下局部注射止血（3）手术治疗（4）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症治疗原发病下消化道出血一、病因二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗一、病因（一）肠道疾病:恶性肿瘤息肉溃疡性结肠炎、Crohn病肠结核、肠伤寒血管病变憩室（Meckel憩室）肛裂等痔（二）全身性疾病结肠息肉结肠癌溃疡性结肠炎Crohn病肠结核（2）失血性贫血与周围循环衰竭表现（1）便血多为鲜红色或暗红色血便亦可为柏油样黑便二、临床表现青壮年：多见于肠结核、Crohn病、三、诊断与鉴别诊断（一）下消化道出血的定位和病因诊断1、病史：（1）年龄：儿童：多见于憩室、肠息肉、肠套叠感染性肠炎等溃疡性结肠炎等中老年：多见于大肠癌、缺血性结肠炎等鲜血便：肛门、直肠、乙状结肠出血便后滴血或喷血：痔、肛裂暗红色或柏油样便：右半结肠或小肠出血粘液脓血便：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠癌（3）粪便性状和颜色（2）出血前病史（4）伴随症状①发热：急性传染病、肿瘤等②急性腹痛：急性出血性死性肠炎、肠套叠等③皮肤粘膜出血：血液病、钩体病等④里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌等⑤便后滴血或射血，色鲜红：直肠、肛管疾病重点：（1）皮肤粘膜检查（2）腹部检查（3）肛门、直肠检查2、体格检查3、实验室检查血、尿、粪常规检查，生化检查4、影像学检查（1）结肠镜检查：首选（2）X线钡灌肠、钡餐检查（3）选择性腹腔动脉造影（4）胶囊内镜检查（5）小肠镜检查5、吞棉线试验6、手术探查（二）下消化道出血的诊断步骤便血明确诊断结肠镜病因不明胃镜：与上消化道出血鉴别病因不明出血停止出血不止小肠气钡造影腹腔动脉造影胶囊内镜手术探查小肠镜四、治疗（一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血1、凝血酶保留灌肠2、血管活性药物：血管加压素、生长抑素3、内镜下止血4、动脉栓塞治疗5、手术治疗（四）病因治疗1、名词解释：上消化道大量出血2、上消化道与下消化道出血的常见病因有哪些？3、如何诊断和处理急性上消化道大出血？4、病案分析思考题病案分析李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。体查：T37.5℃P128次/分R24次/分Bp70/50mmHg，神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。病案分析双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：Hb70g/L，WBC9.0×109/L，N70%L30%。（1）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？问题：