消化道病理(一)

幽门螺杆旋杆菌相关胃病与肿瘤的临床病理王军臣同济大学医学院病理学教研室同济大学附属东方医院病理科2014-11-112体底贲门幽门窦345681868AdolphKussmaul9•1935提出胃炎的分类（尸检＋胃手术标本）•1940s胃活检•1957年美国Hirschowitz试制出世界上第一台纤维胃镜•1963年日本制成了带有胃内照相机的纤维胃镜•1973年研制了第一台国产纤维胃镜•1983年，美国WelohAllyn公司开发了世界上第一台电子胃镜10•1975(25)BachelorofMedicine,BachelorofSurgery•1981(31)metRobinWarren•1985(35)experimentwaspublished•2005(55)awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicineBarryJ.Marshall&J.RobinWarren•1962(25)AdelaideUniversity•1979(42)noticedbacteriagrowingonthesurfaceofagastricbiopsy•1981(44)metBarryMarshall•2005(68)awardedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine幽门螺杆菌与胃部疾病的关系幽门螺杆菌（HelicobacterPolori,HP)是许多胃部疾病的致病因子，与胃病和肿瘤的发生发展相关:•慢性胃炎•消化性溃疡•胃癌•胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤也有认为HP与心血管疾病、结缔组织病和血液疾病的发病相关。胃炎HP感染与胃病发病•40-70%感染，但发病与HP类型相关。•经消化道（口腔与餐饮餐具）感染•胃病中HP检出率：胃溃疡病70-80%；十二指肠溃疡病90%；HP相关胃炎中15-20%发生溃疡病•发布机制:（1）定植因子—鞭毛、尿素酶、粘附分子（2）致病因子：空泡毒素（VacA）蛋白、细胞毒素相关基因（CagA）蛋白；酶类：尿素酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶，等等；脂多糖与交叉抗原牙菌斑中可分离出HP15HP相关慢性胃炎的胃粘膜活检病理16•1982重庆首次全国慢性胃炎研讨会•2000井冈山《全国慢性胃炎研讨会共识意见》•2003大连•2006上海和2011《中国慢性胃炎共识意见》•1990悉尼系统(TheSydneySystemfortheclassificationofgastritis)•1996新悉尼系统(TheUpdatedSydneySystem)•1998Padovainternationalclassification•1998Viennarevisited•2000WHO•2003ThenewViennaclassification–thetermdysplasiahasbeenreplacedbyintraepithelialneoplasia.17病程分类：急性胃炎慢性胃炎病因分类：如急性胃炎分为刺激性、出血性、腐蚀性、感染性病理组织学分类18慢性胃炎组织病理分类（一）萎缩性~1自身免疫，胃体弥漫—A型2多灶萎缩，HP、饮食因素胃窦弥漫—B型（二）非萎缩性~(浅表性~)HP感染，胃窦为主，间质为主19诊断要素病史、部位、胃镜表现、块数病理变化特征：要素、变量、范围、程度鉴别诊断要点20胃镜活检组织的块数对诊断的影响•3块：–99%forpresenceofH.pylori–82%foratrophyandmetaplasia–81%fordysplasia•5块：–100%forH.pylori–96%foratrophy–95%formetaplasiaanddysplasi诊断用:取2-3块；研究用：5块211.病史与体征2.内窥镜所见：病变部位和范围、黏膜形态、色泽、有无糜烂灶、出血灶、黏膜血管显露，等3.活检取材（biopsy）：小弯侧胃窦与胃体。诊断用:取2-3块；研究用：5块4.临床病理学诊断：(1)形态学变量：慢性炎细胞、急性炎细胞、萎缩、H.pylori（HP）、肠化、异型增生22•形态学变量分级：无（0）、轻度（+）、中度（++）、重度（+++）•组织化学特殊染色：Giemsa染色（显示HP）AB-PAS（显示肠化生）、HID-AB（根据氧化酰化唾液酸是否阳性区分大肠型或小肠型不完全化生）23形态学变量与分级形态学变量分级单个核细胞0++++++(慢性炎症细胞)中性粒细胞0++++++(急性活动)萎缩0++++++(胃窦-肠化或腺)(胃体底-假幽化、肠化或腺)肠化0++++++H.pylori0++++++2426胃幽门螺旋杆菌，亚甲基兰染色HP：释放尿素酶、蛋白酶、磷酸酯酶（破坏上皮细胞）产生趋化因子：中性粒细胞—释放髓过氧化物酶作用于血管内皮与慢性胃炎、溃疡病、甚至胃恶性肿瘤发生有关27如何检测HP微侵入性检测•组织化学染色：WarthinStarry法•快速尿素酶检测•细菌培养鉴定非侵入性检测•血清抗体检测•尿素[C13]呼气试验或者尿素[C14]呼气试验HP与胃炎•正常位粘膜有完善的自我保护机制。当HP穿过胃粘膜粘液保护层时，HP产生的毒素破坏粘膜上皮，引起炎症免疫反应，吸引炎症细胞，释放炎症介质。屋漏假说慢性胃炎•慢性非萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎固有腺体减少肠化32IntraepithelialNeoplasia(IN)上皮内瘤变Gastricintraepithelialneoplasias(GIN)33低级别轻度、中度异型增生高级别高度异型增生两级分级法由于简便易行、可重复性好,国际通用。粘膜内癌：没有穿透粘膜肌仅粘膜固有层浸润胃IN的分级34大体观生长方式:扁平、息肉状或是轻微凹陷胃腺瘤总计不到胃息肉的10%，趋于发生在胃窦部或胃体中部肠化区腺瘤:管状腺瘤（最常见）绒毛状管状腺瘤(乳头状管状腺瘤)绒毛状腺瘤(乳头状腺瘤)35ProtrudedlesionIrregularmucosaErosivemucosaDepressedlesion36低级别胃上皮内瘤变组织形态组织结构紊乱较轻，出现管状腺结构，腺体裂隙伸长、分支锯齿状，可有乳头状内摺、囊状扩张。衬覆高柱状腺细胞，含有微量或不含有黏液，胞核圆形或卵圆形。在粘膜上部的异型增生区，管状腺常呈假复层，深层胃腺没有异型性改变。3738高级别胃上皮内瘤变组织形态结构紊乱程度增加，腺管拥挤、密集，腺管形状不规则，常见分支与折叠；明显细胞异型，黏液分泌缺乏或仅微量。胞核具多形性，深染，通常呈假复层，核形状呈雪茄形，常见明显异型的核仁整个病变区域的增生活性增加没有间质浸润394041胃高级别上皮内瘤变进展为癌（大约80%）肿瘤浸润固有层：粘膜内癌——（早期）粘膜内浸润肿瘤穿过粘膜肌：进入粘膜下层——早期浸润癌42HP与溃疡病胃溃疡胃角溃疡球部溃疡•LMNecrosislayerInflammation(exudate)layer：WBC+fibrinGranulationtissueScartissue•Proliferativeendocarteritis:inhibitregeneration/preventhemorrhage•Nodularregenerationofnervousfiber:pain•Classicpresentation:burningepigastricpain,whichworsenswitheatingDamagingfactorsPepticacidpepsinNormalmucosaDefensivefactorsSurfacemucussecr.HCO-intomucusMucosalbloodflowEpitheliaregeneraPGEpithelialbarrierIncreaseddamageHPNSAIDssmokingalcoholgas.acidityDuo-gast.refluxPepticulcerhealingImpaireddefensesischeriashockDelayedgastricemptyhemorrhagep.stenosisMalignantt.PathogenesisofpepticulcerNSAIDs：Non-SteroidalAntiinflammatoryDrugsperforationA渗出层B:坏死层C:肉芽组织层D:瘢痕层E:增生性动脉内膜炎血栓机化再通F:创伤性神经瘤HP与胃癌50胃癌的组织学亚型____________________________________________________________________________腺癌（90%以上）Adenocarcinoma(morethan90%)腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma粘液腺癌Mucinousadenocarcinoma乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma印戒细胞癌Signetringcellcarcinoma鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma管状腺癌Tubularadenocarcinoma未分化癌Undifferentiatedcarcinoma其它：肝样腺癌、神经内分泌癌等______________________________________________________________________________胃癌性溃疡5253早期胃癌图9-10早期胃癌各型模式图早期胃癌各型模式图2）grosstypesprotrudedtype(typeⅠ)2timesthicknessgastricmucosa,polypoidsuperficialtype(typeⅡ)superficialelevatedtype（Ⅱa）2timesthicknesssuperficialflattype（Ⅱb）superficialdepressed（Ⅱc）depthwithinmucosaexcavatedtype(typeⅢ)common,ulcerHP与MALT淋巴瘤•MALT淋巴瘤是发生于粘膜相关淋巴组织（Mucosa-AssociatedLymphoidTissue,MALT），例如胃肠道、肺、胸腺、乳腺、腮腺、泪腺、结膜等多部位，其中胃MALT淋巴瘤是最常见。1983年首次由英国学者Isaacson和Wright提出，具有边缘区B细胞分化和表型，属于低度恶性的淋巴结外B细胞淋巴瘤•胃MALT淋巴瘤患者几乎均有HpCogA阳性（Hp的感染率高达90%以上），提示毒力菌株表达的CogA蛋白对胃MALT淋巴瘤的致病可能有重要作用•研究发现，在发展至胃MALT淋巴瘤前的Hp相关性慢性胃炎活检标本中，存在着B淋巴细胞增殖。Nakamura等发现根除Hp后可使胃MALT淋巴瘤消退MALT淋巴瘤发病假说HP相关的两种类型淋巴瘤MALT淋巴瘤•胃MALT淋巴瘤病变部位约41%位于胃窦部，约33%呈多灶性，但88%的病变均局限于胃内636465CD20思考题•HP主要引起那些胃病与肿瘤？主要致病因素？•消化性溃疡的病理形态变化及其并发症.68Thanks