乳腺疾病的MRI诊断及鉴别诊断MRI诊断

乳腺病变诊断陈豪应用指征乳腺钼靶和临床阴性，而腋窝淋巴结转移瘤乳腺癌术后，钼靶异常者，鉴别术后疤痕和复发经皮穿刺活检证实的癌，进行分期高危人群筛查？限度特异性低（65－79％），不必要的穿刺及花费不能检出微钙化MRIvs钼靶钼靶与MRI互为补充！多量腺体钼靶无异常，MRI发现小浸润性导管癌钼靶MIP？？泥沙样钙化？技术要求最低1.5T，俯卧位，病人舒适专用乳腺线圈高分辨率薄层扫描Gd造影剂动态增强，时间分辩率1分钟以内(3D压脂梯度回波序列)MR扫描序列平扫T1WI，不压脂T2WI＋fsDWI增强扫描3DFSPGR+FS（注药后至少扫描3个期相）参考序列：TR/TE/TI/FA/BW＝6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz,Matrix:384×288,层厚2.4cmT1WIT2WIDWI动态增强II型：平台型乳腺解剖皮肤皮下组织乳腺组织实质15－20小叶小叶导管汇合呈6－10个大导管开口于乳头间质脂肪、结缔组织、韧带、血管、淋巴组织和神经Cooper’s韧带，支持作用乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）乳腺的结构1、腺泡→腺小叶→腺叶→乳腺2、腺泡→小叶内终未导管→小叶间导管→排乳管→输乳窦→15～20条输乳管→乳头乳腺脂肪小叶小叶间结缔组织韧带腺泡输乳窦排乳管♂输乳管乳腺血管乳腺外上：外侧胸廓动脉主要供血动脉：内乳动脉（60％）肋间动脉乳腺淋巴和淋巴结97％引流到腋窝3％内乳淋巴结MRI能发现更多的乳内淋巴结（强化明显）良性淋巴结（有血管进淋巴结门）乳腺血供乳腺分型脂肪型乳腺（腺体组织25%）少量腺体型（腺体组织占25%～50％）多量腺体型（腺体组织占50％～70%）致密型（腺体组织75%）脂肪型少量腺体型多量腺体腺体型致密型脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型正常乳腺X线分型不同年龄阶段乳腺的不同表现1、青春期●乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影●皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度●乳腺导管呈放射状分布2、成人期、哺乳期●腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体萎缩●主要为结缔组织及脂肪组织●表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影生育期乳腺受激素水平影响雌激素增加乳腺实质血流正常腺体可因雌激素水平高而强化在月经的第2周（7－14天）检查，受影响最小正常的腺体强化月经周期的影响3W2W绝经后乳腺腺体退化、萎缩被脂肪组织取代使用激素替代治疗者类似生育期乳腺停止治疗后6－8周行MRI检查皮肤和乳头皮肤光整，厚度约0.5－2.0mm无强化乳头乳晕对称性不同程度强化乳头不同程度强化，皮肤无强化腋窝I：位于胸小肌的外下II：位于胸小肌内侧III：位于胸小肌内上侧正常腋窝淋巴结MRI表现正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪对淋巴结转移价值有限度，表现为正常肾形消失，不均匀强化乳腺基本病变及表面征象肿块●良性肿块：边缘整齐、光滑，圆形或类圆形●恶性肿块：边缘模糊不清，不规则形或毛刺样改变钙化●良性：较粗大、呈条状、新月形、环形，密度高、分散●恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块良性肿块恶性肿块良性肿块钙化恶性钙化乳腺癌：乳头内陷皮肤增厚乳腺导管造影：充盈缺损卵圆形边缘光滑结节－淋巴结小圆形边缘光滑结节－癌边缘光滑、分叶状肿块－浸润性癌不规则形，边缘毛刺肿块－浸润性癌动态增强曲线类型及意义动态增强扫描：时间－信号强度曲线Ⅰ型：单相型，逐渐上升型诊断良性的敏感性和特异性为：52％和71％Ⅱ型：平台型，速升平台型诊断恶性的敏感性和特异性为：43％和75％Ⅲ型：流出型，速升速降型诊断恶性的特异度达90％，但敏感性不高（20％）I型：单相型，逐渐上升型腺瘤II型：平台型III型：流出型，速升速降型强化类型局灶性强化融合片状点状：成簇：不均匀，直径大于5mm节段性导管强化：导管的线状或分支状强化，需穿刺（癌的可能大于纤维囊性变）团簇状强化恶性可能更大钼靶无异常者阳性预测值较低肿块强化均匀强化不均匀强化边缘强化无强化低密度分隔强化的分隔中心强化不均匀强化－浸润性癌均匀强化－纤维腺瘤边缘强化－浸润性导管癌间隔强化－浸润性导管癌间隔低信号－纤维腺瘤中心强化－浸润性导管癌术后脂肪坏死－环状强化非肿块强化灶状线状导管状节段状（一个单独的导管系统）局灶性（多个导管系统）：良性多多局灶性：弥漫性：良性多节段性分支线状强化－原位导管癌（DICS）不规则线状强化－DICS线状强化－术后疤痕导管强化－DICS节段性强化－DICS局灶性强化－DICS团簇状强化－DICS其他乳头收缩乳头受累平扫导管高信号皮肤局限性增厚皮肤受累水肿淋巴结肿大胸肌受累胸壁受累出血异常的信号缺失囊肿浸润性小叶癌－乳头内缩乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头乳腺癌侵及胸壁术后乳腺血肿，平扫高信号，增强扫描环状强化乳腺癌的MR改变不规则性肿物，有毛刺等/长T1、T2信号（与胸肌比）DWI呈高信号动态增强表现为II或III型曲线MRS有Cho峰乳腺癌增强基础强化基础乳腺癌新生肿瘤血管微血管密度增加肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加乳腺癌组织内增大的细胞间隙图像分析强化形态时间－信号强度曲线对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断！Whereisthetumor?正常内乳淋巴结淋巴结转移原位导管癌（DCIS）占所有检出乳腺癌的1/330％－50％发展为浸润性癌钼靶：90％有钙化部分无法检出无法准确判断病变范围遗漏部分病灶MR检出敏感性20％－95％强化方式无特异性：局灶性、导管状、线状、节段性等可能有30％不强化强化曲线60％提示为恶性钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检MR和钼靶的假阴性MR优于钼靶各家报道不一：5％~80％活检证实的DCIS，两个连续层面，导管强化DCIS,不规则节段性强化不规则结节状强化浸润性癌MR敏感性可达100％直接征象肿块：毛刺状边缘、环状强化、外形不规则非肿块：节段性或成簇的导管样强化动态曲线：流出型（III）间接征象皮肤和乳头改变淋巴结肿大结构紊乱浸润性癌的分类浸润性导管癌（80％）黏液癌、髓样癌、管状癌、乳头状癌小于10％的为浸润性小叶癌来源于淋巴、造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤浸润性癌浸润性导管癌，多中心病变，环状强化、分叶、毛刺。乳头内陷浸润性导管癌，毛刺肿块小管状癌，对侧乳腺癌已切除浸润性小叶癌，不规则肿块，不均匀强化浸润性小叶癌，多中心病变B细胞淋巴瘤血管肉瘤术后，肿瘤残留，富血供，明显强化浸润性癌VS.导管原位癌浸润性癌趋向于形成肿块DCIS则趋向于非肿块伴导管样、线样强化等目前普遍认为MRI无法准确区分两者，需取得病理学诊断高危人群筛查乳腺癌高危人群基因变异BRCA1orBRCA2：累积发病率50－85％。有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史何杰金淋巴瘤胸部放疗史原穿刺活检不典型增生者钼靶标准的筛查手段致密型乳腺癌检出率低MRI能检出钼靶和体检阴性的癌Meta分析：34％的活检阳性预测值（同钼靶相当：20～40％）必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力右乳腺癌术后1年，左乳小病变，钼靶及B超阴性。穿刺活检证实为浸润性导管癌，行保乳术有乳腺癌家族史，钼靶及超声阴性，穿刺活检证实为浸润性导管癌新辅助治疗影像评价治疗反应标准（形态学）以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准单一径线测量:局部反应:直径减小30%进展:直径增加20%垂直双径线测量局部反应:直径减小50%进展:直径增加25%新辅助治疗新辅助治疗后MRI变化:肿瘤体积缩小圆形病灶：向心性收缩－－保乳手术不规则病灶：线样多中心收缩－－手术切除新辅助治疗新辅助治疗后MRI变化:强化峰值的改变：峰值降低时间强化曲线的演变：曲线平直乳腺癌新辅助化疗MRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果疗效判断：完全反映：病变完全消失部分反映：病变体积缩小大于50％无反映：浸润性导管癌，化疗后，肿块及淋巴结显著变小评价肿瘤程度临床重要性病变位于多个象限（多中心病变）：不能保乳一个象限内多发病变（多灶性病变）：扩大切除，可能不能行保乳术侵犯胸肌、胸壁和/或皮肤：扩大切除受累部位同时检出对侧乳腺癌：相应处理同侧乳腺肿瘤大小：同组织标本相关性最好，但有过高估计的可能额外病灶：20－63％可有额外病灶，其中19－67％为浸润性。尤其是直径大于2.5cm者。可同一象限，也可非同一象限。优于钼靶，超声及体检局部复发：与多灶性或多中心性病变有关浸润性：保乳术，15年随访，无放疗者36％复发；放疗者12％复发。DCIS:保乳术，8年随访，无放疗者31％复发；放疗者13％复发。浸润性导管癌伴DCIS术后1月,局部血肿，血肿周围散在强化随访血肿吸收，局部复发DCIS浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁（强化）浸润性导管癌，侵犯皮肤，与胸肌关系密切但未累及（未强化）对侧乳腺同时发现：在3月到1年时见内钼靶和/或体检可有2％发现对侧乳腺癌有对侧乳腺癌者倾向于遗传相关、多中心随后发现：每年0.5-1.0%的机会发现对侧乳腺癌，累计可能达15％。对策：密切随访检查、穿刺、预防性化疗或切除MRI敏感性高于超声和钼靶右乳：浸润性小叶癌，钼靶和超声亦检出左乳：同时检出，浸润性导管癌，钼靶及超声无显示右乳DCIS术后5年，局部浸润性导管癌伴DCIS左乳：浸润性导管癌伴DCIS浸润性小叶癌占浸润性癌的10－14％常无钙化，钼靶假阴性较多常易多中心或双侧发病MRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度浸润性小叶癌，右乳，两处病灶同时发现左乳浸润性小叶癌波谱1HMR波谱诊断乳腺癌：cho峰升高，标志存在恶性肿瘤作用及限度文献报道诊断乳腺癌的敏感性70－100％；特异性67－100％。无强化肿块，可提高穿刺活检的阳性预测值（从20％到63％）小于2cm的肿块价值有限部分可出现假阳性分泌乳汁时choline可升高MR对乳腺癌评价－小结作用检出浸润性癌的敏感性（98％）高于钼靶及超声评价肿瘤病变范围，检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌保乳或重建手术后随访新辅助化疗前后特异性低（65－79％），在改变治疗计划之前，对MR额外发现的病变进行活检是必要的不能检出微钙化原位癌检出的敏感性、特异性均较低目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论限度良性病变简介纤维囊性病最常见的乳腺病变，常为双侧导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲有各种大小不一的囊和基质纤维化构成平扫T2WI多发囊状高信号增强T1WI，多发点状强化纤维腺瘤乳腺最常见良性肿瘤好发于年轻女性(30岁左右)由上皮和基质组成,围以假包膜多为光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物乳头状瘤好发于主输乳管,位于乳头附近,常伴有乳管扩张单发或多发,直径多小于1cm多数患者可表现为乳头血性溢液乳头状瘤伴乳管扩张乳头状瘤-乳头瘤病伴乳管扩张硬化性腺病结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织斑片或弥漫性增强有时可能与导管癌和小叶癌混淆硬化性腺病，班片状强化，伴多发斑点状强化乳腺疤痕术后短时间内可有血肿，T2WI高信号，T1WI增强环状、结节状或线状强化动态曲线无法同复发鉴别：都可表现为流出型3到6月后疤痕成熟，成致密的纤维组织，无强化，可同复发鉴别受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟浸润性导管癌和DICS术后，T2WIT1WI增强减影后，疤痕无强化整形术后1月7月活检后，乳晕区强化6月后，几乎完全消失乳腺植入物目的检测硅胶植入物破裂与否平扫及特殊序列设计（压水T2WI）检测乳腺癌平扫及