乳腺病理

乳腺病理病理教研室熊小亮乳腺正常组织学乳腺组织（实质量）的变化绝经前的乳腺绝经后的乳腺30岁代50岁代80岁代哺乳期的乳腺脂肪组织库柏氏悬韧带乳头导管和小叶胸大肌库柏氏悬韧带乳头乳腺实质脂肪组织筋膜乳腺模式图乳头壶腹大导管小叶小叶外末梢导管小叶内结缔TTDLU(terminalductlobularunits)小叶外末梢导管小叶内末梢导管末梢导管（腺胞）乳头断面小叶大乳管大乳管大导管末梢导管小葉TDLU末梢导管小叶外末梢导管小叶内末梢导管正常末梢导管正常大导管腺上皮细胞腺上皮细胞肌上皮细胞肌上皮细胞正常大导管正常末梢导管腺腔腺腔腺上皮细胞肌上皮细胞腺上皮细胞（cytokeratin)肌上皮细胞（平滑肌actin）免疫染色对腺上皮和肌上皮的证明二相性（双层）结构TypeIVCollagen大导管末梢导管基底膜的Maker定向干细胞（CK5/6+、CK14+）肌上皮中间细胞（CK5/6、SMA+）腺中间细胞（CK5/6+、CK14+、CK8/18+、CK19+）肌上皮终端细胞（SMA、Calponin、CD10、P63）腺终端细胞（CK8/18/19）乳腺定向干细胞及其分化过程示意图CK1/5/10/14(HCK=CK34βE12)ADH-5:棕色胞浆：CK5、CK14棕色核：P63红色胞浆：CK7、CK18乳腺癌的发生部位乳头大导管末梢导管TDLUPaget病非浸润导管癌浸润性导管癌(83.4%)其它非浸润性小叶癌浸润性小叶癌巨乳症Macromatia双侧乳房弥漫性肿大，无明确的乳房肿块1．青春期巨乳症成年时双侧乳房突然迅速生长成巨大。整个乳房由脂肪和疏松纤维组织组成，导管被纤维分隔，小叶发育欠佳，甚至无。处理乳房整形术，注意残留乳腺组织仍可生长形成巨乳而需再次手术。2.妊娠期巨乳症PregnancyMacromastia罕见，约1/28，000-100，000，妊娠早期，快速生长成巨大，伴红肿，疼痛，表面皮肤可形成溃疡。乳腺小叶明显增生，伴间质水肿。处理产后乳房整形术二、乳腺异位在乳房以外出现乳腺实质，包括多乳症和副乳，可发生乳腺的各种病变。1.多乳症为多余（额外）的乳房。由于胚胎发育过程中乳线（腋窝腹股沟）的乳腺胚芽没有萎缩。仅有乳头，偶有乳晕和乳腺导管组织。2.副乳在乳房以外的乳线部位出现乳腺实质（包括正常导管和小叶结构），但无乳头和乳晕。二、炎症和反应性病变InflammatoryandReactiveConditions非特异性炎症病变1.肉芽肿性小叶性乳腺炎临床好发于妊娠后（平均约2年），服避孕药者发病率高。一个十分坚硬肿块，可大至8cm（平均6cm）几乎不发生在乳头区。影像与癌症相似病理大体特点:切面呈细结节，伴脓肿形成镜下特点:慢性肉芽肿性炎症，伴小脓肿形成预后及处理单纯肿块切除，大多数病例可愈。2.导管扩张症病因肿瘤压迫，导管周围炎，乳汁郁积临床乳头溢液及乳头下肿块，年轻者伴疼痛，老年可伴乳头内陷而与癌症相混淆。病理大体特点:扩张的导管腔内含有糊状或颗粒状分泌物，可伴钙化镜下特点:扩张的导管腔内含伊红色无定形蛋白样物质，伴泡沫细胞，淋-浆细胞浸润。预后及处理手术切除。3.浆细胞性乳腺炎临床全部为经产妇，29-44y（36y）急性期:主诉疼痛，红肿，乳头有较稠的分泌物。慢性期:乳房肿块伴乳头收缩和腋窝LN肿大，与癌症相混淆。（导管扩展的继发改变）预后及处理手术切除，一般不复发。非感染性炎症病理大体特点:导管扩张/囊性变，含乳汁样分泌物镜下特点:导管上皮增生，大量浆细胞弥漫浸润导管和小叶周围。冰冻切片易与癌症混淆。特异性炎症SpecificInfection1.结核Tuberclusis临床20-40y女性，偶是男性结节型∽起病缓慢，单结节，疼痛，后期结节固定于皮肤，可发生窦道。弥漫结节型∽急性起病，整个乳房呈多发性疼痛结节，腋窝LN肿大。临床影像易误诊为癌症。硬化型∽老年人，整个乳房硬变。影像弥漫性密度增加。病理大体特点:标本呈结节状，质硬，切面灰白色，可见干酪样坏死灶，融合性病灶中心可伴空洞形成微体特点:典型结核结节，中心伴干酪样坏死预后及处理大多数病例在活检后抗痨治疗有效，只有伴窦道形成的病人才必须作乳房切除2.真菌感染FungalInfections罕见。已报道放线菌，组织胞浆菌，隐球菌和酵母菌感染。3.寄生虫ParasiticInfections病因最常见为丝虫病，其它日本血吸虫，绦虫，猪囊虫感染已有报道。临床一个或多个无张力，无痛性肿块，固定于皮肤浅层，伴同侧腋窝LN肿大，与癌症相混淆。病理大体特点:肿块硬，切面灰白色，偶见白色丝线状蠕虫。微体特点:嗜酸性肉芽肿，中心可见成熟的蠕虫，伴不同程度蜕变甚至钙化。WHO乳腺肿瘤分类（2003）浸润性导管癌浸润性小叶癌小管癌浸润性筛孔癌髓样癌粘液癌神经内分泌肿瘤浸润性乳头状癌浸润性细乳头状癌大汗腺癌化生癌富脂癌分泌性癌嗜酸性细胞癌腺样囊腺癌腺泡细胞癌富糖元透明细胞癌皮脂腺癌炎性癌双侧乳腺癌浸润性乳腺癌癌前病变小叶肿瘤导管增生性病变微浸润性癌导管内乳头状瘤良性上皮病变肌上皮病变间叶肿瘤纤维上皮性肿瘤乳头肿瘤恶性淋巴瘤和转移性肿瘤男性乳腺肿瘤I、上皮性肿瘤一、浸润性癌1、浸润性导管癌（非特殊型）：普通型、亚型（混合型癌、多形性癌、伴有破骨样巨细胞的癌、伴有绒癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2、浸润性小叶癌：经典型、变异性、实性型、腺泡型、多形型、管状小叶癌3、小管癌4、浸润性筛状癌5、髓样癌6、分泌黏液的癌：黏液癌、黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌、印戒细胞癌7、神经内分泌肿瘤：实性神经内分泌癌、小细胞/燕麦细胞癌、大细胞神经内分泌癌8、浸润性乳头状癌9、浸润性微乳头状癌10、大汗腺癌11、化生性癌：鳞状细胞癌、梭形细胞化生腺癌、腺鳞癌、低级别腺鳞癌、上皮/间叶混合性化生性癌12、富脂质的癌13、分泌性癌14、嗜酸细胞癌15、腺样囊性癌16、腺泡细胞癌17、富糖原透明细胞癌18、皮脂腺癌19、炎症性癌20、双侧性乳腺癌二、小叶性肿瘤：小叶原位癌三、导管内增生性病变：普通导管上皮增生、平坦型上皮非典型性、非典型导管上皮增生、导管原位癌四、微浸润癌五、导管内乳头状肿瘤：导管内乳头状瘤（中央型乳头状瘤、外周型乳头状瘤、非典型乳头状瘤）、导管内乳头状癌、囊内乳头状癌六、良性上皮增生：腺病及其变型（硬化性腺病、大汗腺腺病、盲管性腺病、微腺性腺病、腺肌上皮腺病）、放射性瘢痕/复杂性硬化性病变、腺瘤（管状腺瘤、泌乳性腺瘤、大汗腺腺瘤、多型性腺瘤、导管腺瘤）乳腺癌的病理组织学分类II、肌上皮病变肌上皮增生、腺肌上皮腺病、腺肌上皮瘤、恶性肌上皮瘤III、间叶肿瘤血管瘤、血管瘤病、血管外皮细胞瘤、假血管瘤样间质增生、肌纤维母细胞瘤、纤维瘤病、炎症性纤维母细胞瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、良性外周神经瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤V、纤维上皮性肿瘤纤维腺瘤、叶状肿瘤、乳腺错构瘤VI、乳头肿瘤乳头腺瘤、汗腺瘤样腺瘤、乳头Paget病VII、恶性淋巴瘤及转移性肿瘤恶性淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤）乳腺外的恶性肿瘤转移到乳腺VIII、男性乳腺肿瘤男性乳腺发育、癌（浸润性、原位癌）IX、乳腺瘤样病变导管扩张症、积乳囊肿、肉眼肿性乳腺炎、脂肪坏死、异物性肉芽肿、凝胶肉芽肿、乳腺结核、泌乳期乳腺复旧不全、乳腺黏液囊肿样病变WHO乳腺肿瘤分类（2012）1.腺病Adenosis三、良性上皮增生•流行病学此类病变最常发生于30-40岁的妇女。•肉眼检查腺病无特征病变，可见不太明显的纤维化和囊腔组织。一些病例可见质地坚硬的灰色胶样肿块。与乳癌不一样，其表面皮肤无收缩。组织病理学腺病最简单的结构特征是由上皮和肌上皮细胞以及最外层的基底膜构成的腺泡或小管结构松散状增生排列1.1小叶增生低倍镜下每个视野小叶数＞5个每个小叶内腺管数＞30个但小叶内纤维间质无明显增生。Lobularhyperplasia1.2硬化性乳腺病ScleroticAdenosis当腺病中心区导管腔变窄，进一步内衬上皮层消失，仅剩梭形肌上皮细胞，围以致密纤维结缔组织时，称之为硬化性乳腺病。病理特别是冰冻切片与乳癌极易混淆，尤其当导管紧贴神经，但这种围绕神经的导管保留双层细胞（上皮和肌上皮）。•1.3大汗腺乳腺病ApocrineAdenosis乳腺病病灶内导管大汗腺化生，而与乳腺病相邻的乳腺组织无大汗腺化生1.4微小腺管腺病MicroglandulatAdenosis本型与典型腺病的不同在于腺管呈杂乱无章散在分布在纤维脂肪间质中。1.4腺肌上皮腺病AdenomyoepithelialAdenosis病变与微小腺管腺病相似，唯小管的肌上皮特别明显。病变呈多灶性，往往伴鳞化和大汗腺化生。鉴别诊断硬化性乳腺病易与浸润性导管癌相混淆。微小腺管状腺病易与小管状腺癌混淆；尤其是腺病合并有不典型增生，加重了鉴别诊断的难度，在冰冻切片时几乎不能鉴别。需作酶标记以确定肌上皮是否完整。预后及处理切除活检。病变是否会演变成癌症仍在研究中。2.纤维囊性病/囊性增生症乳房良性异常曾经应用过许多诊断名称，例如：慢性囊性乳腺炎、导管周围乳腺炎、乳腺发育不良、乳腺痛、纤维囊性乳腺病等等。临床上多见于40岁以上妇女为疼痛性乳房，触摸乳房为不规则，呈囊性或结节性，病变与月经周期有关。镜下包括以下几种病变，检见其中两种以上病变便可诊断1）腺病，2）囊肿形成，3）大汗腺化生，4）导管乳头状瘤病（多发）。乳腺囊性增生症（镜下）钙化灶大汗腺化生3.星芒状疤痕Radialscar这是一个局限性无包膜星芒状病变，曾有许多名称。包括：硬化性乳头状瘤病，硬化性乳头状增生，无包膜硬化性病变，浸润性上皮病，放射状硬化性病变等。临床触诊和乳房影像学都混淆为癌症。鉴别诊断特别要和浸润性导管癌尤其是小管状癌，后者导管无肌上皮层，无大汗腺化生。浸润相邻脂肪组织。预后和治疗本病为良性异常，几乎不存在日后癌变的危险（32例随访20年，1例发生乳癌），因此，处理只要局部切除，且无必要密切随访。病理大体特点:病灶中心为一不规则（呈放射状）的疤痕微体特点:病灶中心为纤维结缔组织，含弹力纤维。纤维束呈放射状伸展，纤维组织内的小叶呈腺病改变，导管上皮呈乳头增生和大汗腺化生，有完整的肌上皮层。4.腺瘤Adenoma为由良性上皮和数量不等间质成分组成的境界清楚的肿瘤，根据组成结构不同分为：4.1.管状腺瘤TubularAdenoma肿瘤由大小一致导管组成，间质稀疏4.2.泌乳腺瘤Lactatingadenoma妊娠期发现肿块，哺乳期增大，大多起源于原纤维腺瘤和管状腺瘤。特点为导管内衬充满脂质的分泌性上皮。4.3.大汗腺腺瘤Apocrineadenoma肿瘤由内衬大汗腺导管组成。4.4.腺脂肪瘤Adenolipoma肿块为一块成熟脂肪组织，其中散在稀少的乳腺导管4.5.导管腺瘤Ductaladenoma老年妇女，肿瘤由导管和玻璃样变的纤维组织混合组成,呈息肉状突入扩张的导管内4.6.多形性腺瘤Pleomorphicadenoma(MixedTumor)罕见（1/2狗肿瘤）与腮腺混合瘤图象一致诊断前必须与化生性癌作鉴别（一）、导管内增生性病变定义：导管内增生性病变是一组起源于终末导管小叶单位（TDLU）局限于乳腺导管小叶系统内的在细胞学和结构上呈现多种表现方式的增生性病变。对于将来可能发展成的浸润性癌有不同的危险度。癌前病变【起源部位与病变发展过程】•绝大多数起源末梢导管－小叶单位，沿导管系统向乳头方向发展，并可侵入导管系统内临近的分支•极少数起源于较大的输乳管，可向乳头发展，导致Paget病或侵及邻近的导管分支导管上皮普通性增生（UDH）平坦型上皮不典型性（FEA）不典型导管上皮增生(ADH)导管原位癌（低级、中间级、高级）【导管内增生性病变分类】【导管增生性病变进展为浸润性癌的风险】UDH参照人群的1.5倍FEAADH参照人群的4～5倍DCIS参照人群的8～10倍【导管内增生性病变的分类和分级】传统的分类：全世界