血流动力学

概念血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积，三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。血流动力学监测的临床应用维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的。根据血流动力学的特点把循环系统分为阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。在这五个部分当中，心脏作为动力源，维持着血液在循环系统中的运动。所以，血流动力学的基本原理多是从心脏的角度出发，观察并研究五个部分的相互影响。血流动力学监测的意义定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗必须综合评价有创动脉血压监测血管外肺水监测有创动脉压监测用Allen’s试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。1.抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。2.嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。3.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为＜5s～7s；0s～7s表示常弓侧支循环良好；8s～15s属可疑；＞15s属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。临床适应证血流动力学不稳定者或有潜在危险的患者。重症患者、复杂大手术的术中和术后监护。需低温或控制性降压时。需反复取动脉血样的患者。需要血管活性药进行调控的患者。呼吸心跳停止后复苏的患者。中心静脉压监测CVP是通过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得。多选择上腔静脉与右心房连接处血管内腔隙进行监测。代表上、下腔静脉胸腔段和右心房的压力。正常值：5~10cmH2O生理意义：5mmHg提示血容量不足，5~20mmHg提示输液过多或心功能不全。临床意义CVP过高，而血压正常提示容量过重，应考虑存在右心功能衰竭，给予强心、利尿药可防止肺水肿的发生，并应控制和暂停补液。CVP过低，血压低提示血容量不足，应考虑补充血容量、补液。CVP的测量有助于休克的鉴别诊断。CVP可作为输液的控制指标。肺动脉飘浮导管Swan-Ganz导管一般由优质软塑料（PVC）制成，成人常用7F四腔漂浮导管，全长110cm，管壁每10cm有一黑色条纹做长度标记，导管顶端有一可充入1.5ml气体的小气囊，导管的近端为3个腔的连接端和一根热敏电极的连接导线。①开口于导管顶端的肺动脉压力腔，用于测量肺动脉压和采取混合静脉血标本；②开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔，用于测量右房压和测量心排出量时注射指示剂液体；③充盈导管顶端气囊的气阀端，气囊充盈后基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口，有利于导管随血流向前推进，并减轻导管顶端对心腔壁的刺激。热敏电极终止于导管顶端近侧3.5～4cm处，可以快速测量局部温度的变化，并通过导线与测量心输出量的热敏仪相连。监测参数直接测定指标：平均动脉压MAP中心静脉压CVP肺动脉嵌压PAWP平均肺动脉压MPAP心率HRbpm血红蛋白含量Hb心输出量CO每博输出量SV心脏指数CI间接测定指标：每搏输出量指数SVI体循环阻力指数SVRI肺循环阻力指数PVRI右心室做功指数PVSWI左心室做功指数LVSWI氧输送指数DO2I氧耗量指数VO2I氧摄取率O2ext肺动脉压监测PAP是当Swan-Ganz导管的顶端位于肺动脉内（气囊未充气）时，经远端开口测得的压力。分别以收缩压、舒张压和平均压力来表示。PAP可代表右心室收缩期压力，反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量与梗阻情况。临床意义：肺动脉收缩压和平均压升高可见于左心室衰竭、肺动脉高压、肺血流量增加、二尖瓣狭窄。PAP下降可见于肺动脉瓣狭窄。肺动脉嵌压PAWP是将气囊充气后，Swan-Ganz导管的远端嵌顿在肺动脉分支时测量的气囊远端压力。正常值：6~12mmHg临床意义：反映左房充盈压，可用作判断左心房功能。是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。适应征：Swan-Ganz导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用Swan-Ganz导管。绝对禁忌征：是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法氏四联症等。相对禁忌征：1．细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。2．心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞。3．近期频发心律失常，尤其是室性心律失常。4．严重的肺动脉高压。5．活动性风湿病6.各种原因所致的严重缺氧。7.严重出血倾向8．心脏及大血管内有附壁血栓。9．疑有室壁瘤且不具备手术条件者。脉搏指示剂连续心排血量PiCCO：是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，PiCCO技术在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。根据校正动脉脉搏轮廓公式，计算个体化的每搏量（SV）、心输出量（CCO）和每搏量变异（SVV），以达到多数据联合应用监测血流动力学变化的目的。PiCCO导管和监测方法需要在患者的动脉（例如股动脉）放置一条PiCCO专用监测管。测量开始，从中心静脉注入一定量的冰水（0-8℃），经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出基本参数。监测参数心输出量/心脏指数（CO/CI）直接测量，数值准确胸腔内总血容量（ITBV）心脏舒张末总容积量（GEDV）不受呼吸和心脏功能的影响，较准确反映心脏前负荷的指标。每搏输出量变异率（SVV）是由正压通气引起左室搏出量发生周期性改变，可用来判断容量反应性。左室搏出量的变异程度越大，表明有效血容量不足程度越严重，如果增加容量负荷，ＣＯ增加的程度就会更明显。因此，在机械通气的患者中，可以通过了解SVV评估液体治疗效果，并预测心脏对容量负荷反应的能力，即循环系统对容量治疗的敏感性。全心射血分数（GEF）主要依靠左右心室的收缩力来决定，并用于判断左右心室的功能失常。心功能指数（CFI）心输出量与全心舒张末期容积的比率。dPmx是△P/△tmax的缩写，表明在收缩期左心室压力上升的速度。可以用于指导正性肌力和血管活性药物的临床应用。血管外肺水EVLW指的是分布于肺血管外的液体，该液体由血管滤出进入组织间隙的量，由肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压所决定，是目前监测肺水肿较好的量化指标。正常成人肺水含量为3~7ml/kg超过正常2倍，就会影响气体弥散和肺的功能，出现肺水肿的症状与体征。适应证：1．鉴别诊断急性呼吸窘迫综合征和心源性肺水肿。2．动态监测肺水肿的病情变化和严重程度。临床意义：1.确立肺水肿的诊断：根据临床特征，包括X线征象，有时很难将肺水肿和新发感染、胸腔积液、肺不张区分开来，EVLW的监测有利于发现早期肺水肿的存在；2.鉴别肺水肿的性质：区分高通透性肺水肿（如ARDS）和高静水压性肺水肿（如心源性肺水肿），肺血管通透性指数（PVPI）＝EVLW/PBV（肺血管内血液容积），正常值1～3。PVPI＞3时，提示肺血管通透性增高；3.指导ALI/ARDS的液体治疗：限制液体有利于改善气体交换、减轻肺水肿；开放液体有利于改善循环和组织灌注。心阻抗血流图ICG：采用胸腔阻抗法（TEB）为基本原理，为血流动力学的监测和心肌功能评价提供了一种安全简便、准确可靠、成本低廉的实时、连续监测血流动力学参数的途径和手段。BioZ.Com是建立在胸电生物阻抗基础上，采用先进的DISQ技术及专利的ZMARC算法，通过16种血液动力学参数来评估病人的血液动力学状况及评价心功能4对电极分别至于颈部及胸部电信号通过胸部传导电信号循阻力最小路径传导-主动脉每次心跳，主动脉内血流速度/容量变化，测得阻抗通过阻抗变化计算出SVBioz.com提供的参数及临床意义心率（HR）平均动脉压（MAP）心输出量/心脏指数（CO/CI）每搏输出量/每搏指数（SV/SI）外周血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）代表后负荷影响因素：血管收缩和扩张程度；血流量引起SVR增加的因素：低血容量，低温，低心输出量，血管加压因子引起SVR降低的因素：休克，贫血，血管扩张因子心肌收缩指数速度指数（VI）：指血流在主动脉升部和弓部的最大流速（30-40），评价心肌收缩力。加速指数（ACI）：指血流在主动脉升部和弓部的加速度（主动脉瓣开启10-20ms）男性：70-150；女性：90-170。评价心肌收缩力。胸腔液体量水平（TFC）是指胸腔电传导性，包括血管内，肺泡内，组织间隙内。帮助诊断前负荷。男性：30-45；女性：21-37。左室做功/做功指数（LCW/LCWI）代表左心室做功量。临床意义：左心做功与心肌需氧量成正比。收缩时间比率（STR）是指心肌电兴奋期与机械收缩期之间的比率。心衰时STR值升高，当STR值大于0.5时考虑心肌缺血。预射血期（PEP）表示左心室去极化和左心室射血通过主动脉瓣需要的时间。心衰病人PEP延长。左室射血时间（LVET）：指左心室射血进入主动脉的时间间隔。随心率、洋地黄的增加而减少；随年龄的增加而增加。心衰病人LVET缩短。优越性真正意义的无创持续监测16种血液动力学参数高度的准确性操作简单可移动，便于转运、会诊节省费用抗干扰能力强氧代谢(Oxygenmetabolism)氧气从肺部进入循环系统再由循环系统输送至组织器官并最终被细胞所利用的过程。根据氧在机体内的不同阶段而分为氧输送、氧供应和氧耗三个过程。氧输送：空气中的氧输送到细胞内利用氧的部位-线粒体的过程。分四个阶段肺通气、肺换气、氧在血液中运输、氧在组织中的释放。氧供（DO2）单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量，又称为总体氧供。是经过毛细血管输送到机体组织为新陈代谢所利用的氧量。氧耗（VO2）又称总体氧耗，全身组织单位时间内消耗氧的总量。表示组织单位时间内实际摄取的氧量。常用的氧代谢监测指标氧容量（CO2max）：指每100ml血中血红蛋白所能结合氧的最大量。正常100ml血液含15gHb，1gHb结合1.34ml氧。氧容量（ml/100ml）=15×1.34=20ml氧含量：100ml血液中实际结合的氧量是决定氧供的主要因素之一。19mlO2/100ml15mlO2/100ml混合静脉血氧含量（CvO2）由混合静脉血中物理溶解的氧和血红蛋白结合氧组，成在无分流的情况下直接通过肺动脉导管测定。正常大约在15mlO2/100ml。混合静脉血氧分压（PvO2）肺动脉血的血氧分压，反映全身氧与氧耗平衡的情况。PvO240mmHg左右PvO235mmHg,示存在组织缺氧混合静脉血氧饱和度（SvO2）肺动脉血的血氧饱和度，反映全身氧供与氧耗，可判断组织的灌注与氧合情况。正常值65%~85%。SvO2降低当SvO260%时，需鉴别是心脏功能不全还是因呼吸功能不全所致。可同时监测脉搏氧饱和度（SPO2）。如SPO2正常：则能排除组织氧输送的肺部因素。如SPO2降低：1.则可能肺部病变加重或机械通气系统有关，如潮气量降低、不恰当PEEP、FiO2调节不当等；2.如已排除呼吸系统因素，则需测定心排血量（CO），如CO降低，则需估计CO的组成部分心率和心脏每博量，尤其是前负荷、的组成部分心率和心脏每博量，尤其是前负荷、后负荷和收缩力。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）即指通过中心静脉导管测量得到的血氧饱和度。意义：1.心功能不全：ScvO260%心源性休克2.心