经支气管针吸活检术(TBNA)

CompanyLOGO经支气管针吸活检术宁波市李惠利医院呼吸科CompanyLogo提要TBNA历史TBNA适应症解剖知识及纵隔淋巴结分期TBNA方法TBNA技巧CompanyLogoTBNA经支气管针吸活检术是一种被广泛应用的呼吸内镜技术。它是应用一种带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，穿透气管壁对气道、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学或病理学检查的一种新技术。可广泛运用于肺内占位性疾病的诊断，对于在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔或肺门的区病变也起重要的作用。同时其对黏膜下病变，淋巴瘤及良性肿瘤也有一定的诊断价值。20世纪40年代阿根廷schieppati首次开展硬镜下隆突下淋巴结穿刺术。20世纪80年代美国Ko-penwang教授使用纤支镜操作TBNA并改进穿刺针及方法，使此技术得到推广。CompanyLogo医学博士，介入内镜专家。美国Harbor医院胸部疾病诊断中心主席，肺癌中心主任。中国台北人，先后就职于美国马里兰巴尔地摩联合纪念医院、约翰•霍普金斯大学。为经纤维支气管镜针吸活检技术的创始人，被称为“世界TBNA之父”。Ko-PenWangCompanyLogoTBNA的适应证:对已知或怀疑的肺癌患者进行分期。纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断。坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断。周围肺实质的结节样病灶。肺上沟瘤。纵隔良性囊性病灶(如囊肿及脓肿等)的诊断及引流。支气管内坏死和出血性病灶的病因诊断预测外科手术的切除范围，术后随访小细胞癌或淋巴瘤的随访CompanyLogo纵膈淋巴结解剖特点CompanyLogoTBNA–纵隔及肺门王氏淋巴结图—为肺癌进行分期在或接近隆突位置位置1,3,5(右纵隔)位置4,6(左纵隔)中央纵隔位置2,8,10(后隆突,下隆突,下-下隆突)肺门位置7,9(右肺门的上方和下方)位置11(左肺门)CompanyLogo根据Wang氏分法，将纵隔及肺门淋巴结分成11组，将气管支气管横切面视为钟表面，将钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，隆凸或各级支气管分嵴作为标志点：（1）前隆凸淋巴结：位于气管下端第1-2气管环间，12点位（2）后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，5-6点位（3）右气管旁淋巴结：位于气管下端第2-4气管环间，1-2点位（4）左气管旁淋巴结：位于气管下端第1或第2气管环间，9点位（5）右主支气管淋巴结：位于右主支气管第1-2气管环间，12点位（6）左主支气管淋巴结：位于左主支气管第1-2气管环间，12点位（7）右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前上方（8）隆凸下淋巴结:位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点位（9）右下肺门淋巴结:位于右中间支气管的前侧壁,9点位，或中叶支气管开口水平，12-13点位（10)隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧壁,近右中叶支气管开口水平，9点位（11）左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁近背支开口，,9点位淋巴结分组：CompanyLogo前隆凸淋巴结：位于气管下端第1-2气管环间，12点位CompanyLogo后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，5-6点位CompanyLogo右气管旁淋巴结：位于气管下端第2-4气管环间，1-2点位CompanyLogo左气管旁淋巴结：位于气管下端第1或第2气管环间，9点位CompanyLogo右主支气管淋巴结：位于右主支气管第1-2气管环间，12点位CompanyLogo左主支气管淋巴结：位于左主支气管第1-2气管环间，12点位CompanyLogo右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前上方CompanyLogo隆凸下淋巴结:位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点位CompanyLogo右下肺门淋巴结:位于右中间支气管的前侧壁,9点位，或中叶支气管开口水平，12-13点位CompanyLogo隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧壁,近右中叶支气管开口水平，9点位CompanyLogo左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁近背支开口，,9点位CompanyLogo非小细胞肺癌的N分级N0：癌症没有扩散到淋巴结N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。CompanyLogo非小细胞肺癌分组分期CompanyLogo6512431087911右肺病灶:分期第一阶段–N3第二阶段–N2第三阶段–N1CompanyLogo6512431087911第一阶段–N3第二阶段–N2第三阶段–N1左肺病灶:分期CompanyLogoTBNA成功的基础了解淋巴结的解剖学操作工具(穿刺针)技术制备样本样本检查结果CompanyLogoTBNA的基本操作步骤:常规局麻后，纤支镜经鼻或口插入至所需检查处并结合胸片、肺CT等方式确定检查位置将wang氏针经纤支镜活检孔（FOB)送入，待针头前端露出纤支镜后将针尖推出针鞘，直视下以尽可能垂直于支气管壁方向刺入病变，深度为0.5-1.2cm，最深可达1.5cm确定已刺入黏膜下后，接20ml注射器抽吸并维持20s，同时在穿刺针不脱出黏膜前提下，改变穿刺针的角度和深度，以取得尽可能多的阳性标本抽吸完毕在维持负压情况下将穿刺针回缩至金属鞘内，拔出穿刺针，将含在针管及导管内的吸取物射于载玻片上，送病理学检查操作后如有出血,可用1/1000肾上腺素局部止血,并用生理盐水冲洗CompanyLogoTBNA操作的注意事项:术者应熟知纵隔解剖全面知识，熟练掌握纤支镜检查技术术前常规阅胸部X线片及CT片，明确病变部位及气管旁较大淋巴结的方位将穿刺针经纤支镜活检孔送入时，一定要把针尖先缩回保护鞘内，待直视下选好位置并固定后再将针尖推出，以防损伤气管和纤支镜尽量垂直方向刺入病灶区，要注意避开支气管和软骨环，并要保证穿刺针进入病灶内的深度以纤支镜活检通道做支撑，在抽吸前必须固定好位置，维持抽吸负压为30ml,可向不同方向往复抽吸3至4次，能提高阳性率先进行TBNA,然后活检、刷检,可避免污染和假阳性CompanyLogo操作人员的要求：了解针的使用说明并进行演习做到良好的抽吸抽针前停止抽吸使用直接涂片技术（无需盐水稀释样本）处理所有材料（TBNA后冲洗针头）CompanyLogo下列情况下，TBNA较易获得阳性结果应用组织学穿刺针；对于小细胞肺癌；隆突有病变；影像学可见的纵隔病变；病变部位在右侧气管旁；淋巴结肿大明显；或病变位于气管旁或隆突下等；CompanyLogoTBNA操作技巧:针管暴露的最小化垂直定向快速刺入埋入针管固定穿刺抽吸和振荡CompanyLogo正确方法：穿刺针接近病灶部位，保证能够完全刺入气管壁错误方法：穿刺针与病灶距离较远时，即开始刺入正确方法：穿刺针与支气管壁保持垂直，确保刺入病灶错误方法：穿刺针斜着刺入气管壁CompanyLogoTBNA操作中识别及避免一般失误:进入支气管内之前就先行TBNA首选最坏的结节（N3N2N1)以最少暴露针头进入尽可能垂直定位埋入针头直视下将金属套管平贴气道壁CompanyLogoTBNA不成功的技术原因1.穿刺针不能完全刺入肺壁2.针尖与肺壁形成的角度不充分3.刺入部位并非病灶部位CompanyLogo为提高TBNA的成功率需借助的其它工具荧光镜CT(包括新款式，例如支气管镜)CT荧光镜超声波EUS/EBUS原位细胞学检查充分的训练*任何工具都代替不了足够的训练*CompanyLogoTBNA所需辅助技术:透视：透视引导TBNA较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分枝支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再将穿刺针推出送入病灶，抽吸活检。这一技术不但可用于活检钳不能达到的周围病灶，也可用于气管和支气管旁的肿大淋巴结，但应注意避免损伤大血管引起出血。CT:对取检部位进行定位超声波:将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探头经支气管镜工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切气道壁粘膜，以得到清晰的图像。如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2cm内的肿大淋巴结或肿物。超声波的图像可随着探头的移动同步显示。应注意的是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈90度角，而穿刺针则无法以这种方式使用，所以穿刺点应较图像采集点近5cm左右，穿刺针以30-45度角刺入气道壁，才易得到靶目标的组织细胞。CompanyLogo确保TBNA垂直定位：返回–绕过目标，弯曲镜子，退至目标位置钩和推–将针头插入气管壁表面，前推并弯曲镜子，然后前推针头CompanyLogoTBNA的禁忌及并发症:TBNA禁忌证：无法纠正的凝血性疾病严重的低氧血症血流动力学的不稳定肺动脉高压伴有肺大疱的肺气肿以及太靠近血管的病变相对禁忌症是既往有肺切除术史或FEV11LTBNA并发症：除有穿刺部位的自限性轻微出血，气胸和纵隔气肿外，潜在可能并发菌血症、心包炎、血胸，一般少有致命性并发症的发生。熟练掌握纵隔解剖的知识、复习胸部CT,可有效避免无谓的组织损伤。此外,还应注意避免穿刺针对软式支气管镜的损害，严格按照操作规范进行操作。CompanyLogoTBNA王氏穿刺针CompanyLogo操作工具穿刺针型号:细胞学:22&21gauge组织学:19gauge20gauge既可用于细胞学也可用于组织学针尖形状中央型VS.周边型穿刺针命名方法:“XYZ”X代表刚度YZ代表型号(例如“122”:1-最大刚性;22gauge,“521”:5-最大柔韧度，21gauge)CompanyLogo穿刺针的选择细胞学穿刺针与组织学穿刺针病灶位置针的柔韧度越高，越有利于与气管壁成一定角度刺入穿刺针型号及长度型号:221.3cm211.5cm201.5cm191.5cm/0.3cmCompanyLogoTBNA穿刺针的选择：Wang氏TBNA穿刺针的工作部分长度为140cm外套为金属外鞘，涂聚四氟乙烯树脂的导管。细胞学检查穿刺针：22G(中央型病变：MW-122;外周型病变：MW-522；中央性+外周型病变：MW-222。且MW-222有多种用途，可弯曲也可变硬);21G(中央型病变:MW-121外周型病变:SW-521;中央性+外周型病变：MW-221）；20G（W-220细胞学穿刺针的用途同上述穿刺针一样，但具有较好的临床检查效果)组织学检查穿刺针：19G（中央型病变:MW-319使用最多;外周型病变：MWF-319)CompanyLogo王氏TBNA活检针优点外套聚乙烯透明软管，直视判断获取样本情况。针头易弯曲，以最佳角度垂直穿刺。柔韧性佳，内置金属导丝易使力，可轻易穿透支气管壁获取样本CompanyLogo预计TBNA可能阳性：影像学表现：中央型肿瘤，纵隔异常所侵犯结节的位置：右气管旁，隆突下支气管镜表现：支气管内肿瘤，侵犯大隆突，外压表现，粘膜下浸润肿瘤形态学：低分化，小细胞癌CompanyLogoTBNA样本的收集:细胞学样本收集：包括直接涂片（干性，无盐水）法，及加生理盐水稀释法。1直接涂片法：将20ml注射器与穿刺针尾端接口连接，抽吸维持负压，直接将样品推出于干燥的玻璃片上，用另一张玻片涂匀，立即置入95%的乙醇中固定。2生理盐水稀释法：用20ml注射器抽吸维持负压，将标本注入3ml0.9%的生理盐水，送细胞学检查组织学样本收集：用20ml注射器抽吸维持负压，将刺穿针以不同的方向反复进出病