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1烟台龙矿中心医院妇产科医师工作流程及规范1.患者入院后，各级医师按照岗位职责，认真热情的接诊患者，详细询问病史，重点是月经史、婚育史、宫腔操作史、腹腔手术史及有无高血压、心脏病、糖尿病、甲亢及肝肾疾病史2.认真仔细全面查体，重点是血压、脉搏、心肺听诊、专科查体（妇科或产科）。3.完善必要的辅助检查。产科六项（血常规、尿常规、凝血功能检查、肝肾功能及血糖、心电图、超声）；妇科七项（产科六项加胸部透视或胸片）。入院前产科病人未检查艾滋病抗体、梅毒血清学检查、乙肝表面抗原者应补查。输血或者手术患者还应查血型（ABO+RH）、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒血清学检查及乙肝表面抗原检查。4.及时书写病历，按《2010年山东省病历书写规范》执行，要求病历书写客观、真实、、完整、准确、及时、规范。首次病程记录要求8小时内完成，入院记录及手术记录要求24小时内完成。5.执行好《烟台龙矿中心医院医患沟通制度》，要坚持及时、全面、准确、书面沟通的原则，掌握“知己知彼，百战不殆”的沟通技巧，达到充分告知，及时有效的目的。6.严格落实三级医师查房制度。坚持分级管理，逐级汇报，逐级负责的原则。1）生命体征平稳诊断明确的普通患者，接诊医师按疾病诊疗规范和临床路径的要求制定诊疗方案，24小时内由主治医师职称以上的大夫完成医患沟通记录。2）生命体征不平稳但诊断明确的患者，由接诊医师迅速做出应急抢救（如抗休克、抗感染、输血等），立即通知相关人员参与抢救（至少有一名副高职称和一名主治医师参加），高危患者要通知科主任及护士长组织抢救。根据病情评估，向患者及家属交代患者的危重程度并签字。必要时做好术前准备并通知手术室。3）生命体征不平稳诊断不明确的患者，接诊医师迅速组织抢救的同时，立即通知上级医师和科主任、护士长参加抢救。科主任或上级医师要根据病情及时组织科内或院内会诊讨论。尽快明确诊断制定诊疗意见。2小时内必须将病情评估和会诊意见向患者及家属告知并书面签字。高危者要当时告知病情风险并签字，争取患者及家属的高度配合。对病情进展情况由上级医师或科主任及时向医务科和分管领导汇报，征求指导意见。4）生命体征平稳，但诊断不明确的患者，由接诊医师首先完善必要的辅助检查并给予适当的治疗。12小时内由上级医师查看病人做出下一步诊疗意见。72小时尚未明确诊断者，主管医师提出科室会诊意见，由副高职称医师或科主任组织讨论，并将最终意见整理后提出当前诊断及下一步的诊疗方案。与患者或其委托人沟通后实施。27.对既往月经规律、周期28-30天的晚期高危妊娠患者（月经不规律者参考执行），要根据胎儿成活率、诊疗后的预期结果、患者及家属的心理接受能力，人为划分为三个时期：高危期（≥32周，＜34周）；中危期（≥28周，＜32周）；低危期（≥34周）。要重视高危期病理产科的处理，因为此时期需要患者及家属与院方密切配合，才有望最大限度的减少孕妇和胎儿的风险，取得让孕产妇和院方共同满意的结果。所以处于此期的患者，必须由主治医师以上职称的医师亲自诊疗并与患者沟通，必要时进行科内会诊讨论，确定最佳的诊疗方案。中危期新生儿成活率（国内）差，患者及家属对不良后果易接受，纠纷少，处理上应适当重视。8.卵巢肿瘤切除术，子宫肌瘤挖出术，子宫次全切除术，计划生育剖宫产术均按临床路径实施诊治。其他疾病按妇产科疾病诊疗技术操作常规执行。9.各级医师要认真学习并严格执行妇产科防范医疗纠纷细则。搞好团结协作，做好细节工作，杜绝差错事故。10.患者出院时要按照规定告知患者出院后注意事项和后续治疗方案及复诊时间。对出院时尚未治愈的患者要完成书面沟通记录并让患者签字。低年资住院大夫所负责的患者出院时要请示上级医师的意见做出决定并核实签字。在24小时内完成出院记录。11.患者出院后要在一周内完成电话访问工作，主要是对患者病情评估并做康复和复诊指导，注意沟通时的语言文明，规范及严谨性。备注：对感染几率低的患者预防应用抗菌药物要坚持由一线到二线的原则，首选头孢一代或二代，头孢唑啉、头孢呋辛；过敏者选用阿奇或克林霉素、氨曲南。进入临床路径的按临床路径执行。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间＜24小时。