胸腔积液-教学查房

胸腔积液PleuralEffusions——教学查房饶习敏遵医附院呼吸一科教学目的培养学生胸腔积液的诊断思维掌握各种病因所致胸腔积液的临床特点掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压–5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的压力梯度淋巴管微孔(stomas)胸水吸收的压力梯度壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约–10cmH2O的低于大气压的压力。类似于“泵”的作用胸水的循环机制-病理情况下病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压↑胸膜毛细血管内胶体渗透压↓胸膜通透性↑常见病因和发病机制壁层胸膜淋巴引流↓损伤医源性二、三、临床表现Chestpain：与呼吸相关dyspnea：最常见症状coughFeversymptom临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs四、诊断与鉴别诊断诊断步骤建立胸腔积液的诊断思维确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线和B超检查胸部X线少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)，X线仅见肋膈角变钝胸部X线中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸部X线大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动B超表现能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。胸腔积液的病因诊断如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液区别漏出液和渗出液传统标准漏出液(transudativeeffusion)渗出液(exudativeeffusion)外观清澈透明、不凝固可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固李凡他试验阴性阳性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L细胞数＜100×106／L≥500×106／L区别漏出液和渗出液Light标准漏出液(transudativeeffusion)渗出液(exudativeeffusion)胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔积液LDH水平血清正常值高限的2/3血清正常值高限的2/3胸腔积液胆固醇浓度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔积液／血清胆红素＜0.6＞0.6注：符合Light标准之一即可诊断渗出液寻找胸水病因的主要实验室检查胸水的生化常规：胸水细胞学检查：反复多次检查胸水酶学检查：LDH、ADA胸水病原体检测：涂片、培养胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4寻找胸水病因的主要特殊检查胸部CT或PET/CT纤维支气管镜胸膜活检胸腔镜或开胸活检几种常见病因所致胸腔积液的特点在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常为单侧胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎癌性胸水多见于中老年病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L、CEA＞20ug/L、ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效类肺炎性胸腔积液（诊断不难）多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升高慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷五、治疗-结核性胸膜炎一般治疗抗结核治疗胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程4~6周胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射五、治疗-化脓性胸膜炎抗菌治疗：选用敏感抗生素积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术营养支持五、治疗-癌性胸腔积液原发病治疗：化疗局部放疗胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等小结确定有无胸腔积液鉴别胸腔积液性质漏出液进一步检查明确病因初步判断：症状+体征证实：胸部X线、B超渗出液主要是静水压增高和低蛋白血症所致小结思考题1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别。2、漏出液与渗出液的区别？3、何为胸膜反应？如何处理？参考书目1.刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京：人民军医出版社，20122.陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，20013.朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003