胸腔积液患者病例讨论

胸腔积液疑难病例讨论新疆医科大学第一附属医院-呼吸三科古兰拜尔2018.05胸腔积液胸腔积液胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病胸膜腔胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。胸腔积液的形成？正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。胸腔积液胸腔积液分隔形成恶心胸腔积液胸腔积液胸腔积液超声图像结核性胸腔积液胸腔积液产生原因（1）胸膜毛细血管（1）通透性增加（2）静水压增高（3）胶体渗透压降低如：充血性心里衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。（2）壁层胸膜淋巴引流障碍（4）医源性药物,放射治疗,手术等，都可以引起胸腔积液.（3）胸膜损伤腔内出血如：主动脉瘤破裂，食道破裂，胸导管破裂等，发生血胸，脓胸和乳糜胸。产生原因（1）胸膜毛细血管（2）壁层胸膜淋巴（3）胸膜损伤按性质分类漏出液充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液渗出液结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等其他特殊胸腔积液血胸、脓胸、恶性腔积液胸腔积液活动性出血正常胸腔积液乳糜胸按病因分类结核性胸腔积液在我国，占胸腔积液的一半。癌性胸腔积液转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液感染性胸腔积液肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水混浊黏稠脓液，不透明临床表现呼吸困难（程度与积液量成正比）胸痛（放射性，单侧坠痛，随呼吸、咳嗽加重）主要症状临床表现伴随症状咳嗽（胸廓顺应性下降，膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关）发热临床表现伴随症状心功能不全（充血性心力衰竭）肝脓肿引起（发热,疼痛）消瘦（胸部恶心肿瘤）临床表现少量积液时，体征不明显；中等或大量积液时：视:患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管,纵膈偏向健侧；触:语颤减弱或消失；扣：积液区叩诊为浊音或实音;听：局部呼吸音减弱或消失体征原发病症状如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸腔积液渗出液寻找全身原因明确病因未明确病因胸腔检查反复抽液漏出液确定有无胸腔积液胸腔积液鉴别诊断步骤第二步分析积液性质第三步寻找病因第一步确定（穿刺+积液分析）闭式胸膜活检开胸活检第四步诊断步骤相关检查影像学检查实验室检查其他检查胸膜活检术纤维支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查辅助检查意义胸片或胸部CT检查——发现积液超声检查——积液定量，定位，协助穿刺胸水检查——确定积液性质经皮胸膜活检——在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有重要意义。支气管镜检查——明确病因胸腔镜或开胸活检——对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治胸腔积液最直接准确的方法。治疗原发病治疗胸腔引流治疗对症支持治疗引流袋闭式引流胸腔穿刺术第二：装置分类第三：插管方式分类第一：穿刺分类水封瓶闭式引流治疗性穿刺肋间粗管插管法肋间细管插管法胸腔穿刺术——分类诊断性穿刺抽50-100ml即可经肋床插管法胸腔穿刺术——分类肋间细管插管法肋间细管插管法肋间粗管插管法经肋床插管法一般用于排出胸内积液时，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。就是经肋间插入一个稍粗一点的管。操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。胸腔穿刺术——分类肋间细管插管法肋间细管插管法肋间粗管插管法胸腔穿刺术——分类经肋床插管法胸腔穿刺术——引流装置肋间细管插管法肋间细管插管法肋间粗管插管法经肋床插管法胸腔闭式引流装置引流袋胸腔穿刺术体位抱椅坐位半坐位患侧前臂上举抱于枕部护理查房姓名：刘某某性别：男性年龄：34岁婚姻：未婚时间:2018-05-05主诉：间断咳嗽,咳痰1月，加重伴胸闷,气短1周现病史患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒颤、高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服止咳糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积液”，患者为求进一步诊治就诊于我院。个人史生于新疆奇台县，久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。查体体温:36.2℃脉搏：66次/分呼吸：17次/分血压:117/78mmHg体重：72kg身高：172cmBMI:24kg/㎡疼痛：0分营养：0分心里:正常焦虑康复筛查：阴性ADL:100分Braden:23分（无风险）VTE风险评估：0分(低风险)再评估VTE:2分MORSE：35分（低风险）入院前检查1.2018年5月02日，在当地医院，胸片示:胸腔积液2.2018年05月04号，在本院，行肺功能示：中度限制性通气功能障碍，支气管舒张实验阴性。初步诊断1、胸腔积液待查结核性胸腔积液？恶性胸腔积液？后前项目362.00(10^9/L)↑血常规钾3.47(mmol/L)↓生化全项1153.0(ng/mL)↑（危急值处理后)4309.0(ng/mL)↑H(报危急值)D-二聚体尿酮体阳性(1+)↑；尿十项,尿沉渣阴性结核菌涂片辅助检查阳性体征慢性胆囊炎双下肢,静脉彩超双侧胸腔积液右侧胸腔积液胸水彩超右侧大量胸腔积液肺部CTA肺部CTA辅助检查右侧胸腔大量胸腔积液2018-05-14日患者行“电子支气管镜检查”示：患者气管官腔通常，分泌物少量，颜色呈白，右下叶支气管：粘膜略充血，官腔少许白色泡沫谈，其余各级支气管粘膜未见明显异常。辅助检查——支气管镜检查渗出液寻找全身原因明确病因未明确病因胸腔检查反复抽液漏出液确定有无胸腔积液胸腔积液鉴别诊断步骤第二步分析积液性质第三步寻找病因第一步确定（穿刺+积液分析）闭式胸膜活检开胸活检第四步诊断步骤引流袋闭式引流胸腔穿刺术第二：装置分类第三：插管方式分类第一：穿刺分类水封瓶闭式引流治疗性穿刺肋间粗管插管法肋间细管插管法胸腔穿刺术——分类诊断性穿刺抽50-100ml即可经肋床插管法胸腔穿刺术治疗抱椅坐位胸腔穿刺术治疗中心静脉导管治疗胸腔穿刺术胸腔引流治疗胸腔穿刺术胸腔积液项目胸水化验结果漏出液渗出液原因（炎症）非炎症所致炎症，肿瘤，刺激外观（黄色）淡黄色不定，血色，脓液透明度（清晰）透明浑浊比重低于1.018高于1.018凝固能自凝不自凝能自凝粘蛋白阴性阳性蛋白定量(51.2）g/L小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖细胞分类中性粒细胞为主淋巴细胞为主中性粒细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌总蛋白大于0.5小于0.5大于0.5LDH比值1.77小于0.6大于0.6LDH(200.20)IU小于200IU大于200IU按性质分类渗出液寻找全身原因明确病因未明确病因胸腔镜检查反复抽液漏出液确定有无胸腔积液胸腔积液鉴别诊断步骤第二步分析积液性质第三步寻找病因第一步确定（穿刺+积液分析）闭式胸膜活检开胸活检第四步诊断步骤病因结核性胸膜炎（最常见病因）类肺炎胸腔积液、脓胸恶性胸腔积液主要表现青壮年多见有结核中毒症状PPD试验强阳性抗结核药物治疗有效感染表现有高热、寒战、胸痛等恶性肿瘤局部或全身表现如消瘦、胸痛积液特点渗出液、淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连渗出液外观浑浊培养见细菌生长多为血性液积液生成多生成速度快治疗1.抗结核药物2.大量积液＋糖皮质激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量积液抽液2~3次/w1.抗感染选敏感抗生素2.促使肺复张穿刺抽液＋药物灌洗3.对症支持1.治疗原发肿瘤2.积液严重时间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂3.对症支持漏出性胸腔积液充血性心力衰竭（呼吸困难，疲劳，进行性外周水肿）肝源性胸腔积液（血浆胶体渗透压较低，通常腹水引起胸水）透明或微混，浆液状，无色或淡黄色1.控制原发病积液通常可自行消失。2.当积液量大或原发病治疗效果不佳时，可通过胸腔闭式引流术等方法缓解症状常见胸腔积液的治疗治疗经过2018-05-07患者行“胸腔穿刺引流术”。抽取淡黄色胸水约100ml送检。当天于20:00T38.6℃，情绪焦虑明显，之后体温维持36.2℃-39.4℃之间波动，连续发烧7天，主要晚上发烧较多。2018-05-12患者自诉仍有咳嗽，咳痰，气短不适，还伴有恶心，干呕。自诉活动后感有胸痛及穿刺点疼痛，疼痛NRS评分2分。体温单护理诊断气体交换受损：与大量胸腔积液使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。体温过高：与细菌感染等因素有关。疼痛：胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。营养失调：低于机体需要量，摄入不足有关。焦虑：1.与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关。2.治病全自费，经济困难有关。恶心，干呕：慢性胆囊炎及实用抗生素不良反应有关。知识缺乏：缺乏对疾病的知识跟理解能力偏低有关。护理措施（1）气体交换受损给氧：低流量的持续吸氧减少氧耗：胸水消失后卧床休息2～3个月（2）体温过高鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗（如：萘普生，柴胡等）安抚患者情绪，做好解释工作（3）营养失调加强营养高热量、高蛋白、含维生素的饮食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境护理措施（4）疼痛避免剧烈咳嗽，咳时尽量用手或枕头护住胸部。咳嗽剧烈时遵医嘱予止咳药物对症治疗（苏黄止咳胶囊，阿斯美等）。尽量予腹式呼吸，以减少胸膜粘连发生，提高通气量。（6）知识缺乏介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查。休息与活动：合理安排休息和活动加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素治疗静脉输液治疗胸水化验结果提示渗出液，考虑结核的可能性大，建议将积液尽量排完。给予Vc,B6补液、静点氯化钾补钾、静点沐舒坦化痰及可乐必妥针500mg每日一次抗感染对症治疗。肌肉注射治疗患者血液高凝状态，给予克赛针70mg皮下注射q12h，避免血栓形成，进一步查肺部CTA排除肺栓塞。治疗胸腔内注射治疗针对结核性胸膜炎的治疗：给予尿激酶1支溶解到20ml氯化钠中静脉注射至胸腔。口服治疗患者血钾偏低，给予口服补钾，注意复查电解质。给予口服苏黄止咳胶囊3粒/tid及给药阿斯美止咳对症治疗。护理疑点讨论（1）如何解决患者焦虑问题？（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？（4）更换引流管时接头太紧，如何避免导管端被意外脱出？（3）多长时间更换引流袋对患者最为获益？（5）怎样避免胸腔引流管意外脱管，如已脱管该如何处理？（1）如何解决患者焦虑问题？主动与患者进行交谈，给予心理安慰。讲解结核病与胸腔积液相关知识及预后，解除思想顾虑，以取得配合，树立战胜疾病的信心。告知患者治疗疾病重要性。疑点讨论一（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？疑点讨论二（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？疑点讨论二（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？疑点讨论二（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？疑点讨论二——结论护理措施1.术前护理方式：穿刺目的，方法和安全性，术后并发症，咳嗽患者可遵医嘱实用止咳药物。2.术中护理措施：严格遵守操作无菌原则，密观生命体征和意识，若有不适立即汇报医生。避免放液速度过快。3