胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液鉴别诊断概述•正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。•正常胸腔液5-15ml。•24小时500-1000ml液体动态平衡•任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液（pleuraleffusion）。壁层胸膜（体循环毛细血管）脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）胸膜腔-5cmH2O腔内负压+8cmH2O胶体渗透压静水压30cmH2O胶体渗透压34cmH2O静水压11cmH2O35cmH2O16cmH2O胶体渗透压34cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26cmH2O26-16=10cmH2O肺循环低压体循环高压影响有效滤过压的因素：1.毛细血管静水压2.胸膜腔内负压3.胸膜腔内胶体渗透压4.毛细血管胶体渗透压机制渗出因素再吸收因素积液1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。4、其他：发热、心悸等。临床表现积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别基础疾病胸腔积液体征•1.视诊喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向健侧移动•2.触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失•3.叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位•4.听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音辅助检查胸部X线检查胸部CT超声检查（B超）胸腔穿刺和胸液检查胸腔镜检查X线表现少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝大、中量积液表现大片致密影，为外高内低的弧形积液影；大量积液可见气管和纵隔偏向健侧第四肋以下：少量第二---四肋：中等量第二肋以上：大量包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。1.能诊断100ml的少量胸腔积液。2.B超上显示为透声良好的液性暗区。如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化；3.暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。B超CT表现肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。胸腔穿刺胸水常规一、常规检查：1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌。阿米巴肝脓肿：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染积液：黑色胸水常规•透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌有关•凝固性：与蛋白含量有关•漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、比重＜1.016-1.018•渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018胸水常规2.细胞计数与分类•正常有少量间皮细胞或淋巴细胞•炎症时可见增生与退化的间皮细胞•漏出液有核细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主•渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主•中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎•淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤•嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织病•恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%胸水常规二、生化检查1.pH•结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、RA、血胸和脓胸时pH＜7.30•SLE及恶性胸水时pH＞7.352.蛋白质•漏出液小于30g/L，白蛋白为主，比值小于0.5，Rivalta试验（-）•渗出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta试验（+）胸水常规3.葡萄糖•正常与血糖相近•漏出液常正常（＞3.35mmol/L）•恶性胸水也常正常•RA、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水可见降低，其中脓胸与RA可低于1.10mmol/L4.类脂•乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，苏丹Ⅲ染色呈红色，CHO正常•假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，见于陈旧性结核性胸水、RA、恶性胸水、肝硬化，TG正常，苏丹Ⅲ染色阴性胸水常规三、酶学测定1.腺苷脱氨酶（ADA）•一般认为胸水ADA大于45U/L提示结核性，小于45U/L提示恶性或非结核性2.乳酸脱氢酶（LDH）•判断渗出液还是漏出液•脓胸或恶性胸水常显著增高3.其他•肺癌（SCLC）可见NSE升高•结核性胸水可见ACE明显升高（≥25U/L）•溶菌酶活性：结核性胸水＞80，恶性胸水＜65胸水常规四、癌胚抗原（CEA）•可作为良恶性的诊断指标•CEA＞10-15或比值＞1常提示恶性，＞20且比值＞1诊断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度•对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值更高五、免疫学检查六、细胞学检查七、病原学检查胸水分析可以直接确诊的疾病疾病诊断性胸水检查脓胸观察（脓性、恶臭）恶性胸水细胞学阳性狼疮性胸膜炎LE细胞阳性结核性胸膜炎抗酸杆菌阳性，ADA40-60U/L食管破裂高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH6.0）、食物残渣乳糜胸甘油三酯（110mg/dl）、脂蛋白电泳见乳糜微粒血胸血球压积0.5尿胸肌酐（1）腹膜透析蛋白（1g/dl）、糖（300-400mg/dl）CVP插管外漏外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖1脑脊液-胸膜漏=CSF区别漏出液和渗出液？两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。Differentialdiagnosisoftransudateorexudate漏出液渗出液外观淡黄色、透明、偶可含有少量血液色较深，透明、微混、混浊、血性比重1.016~1.0181.018凝固不凝自凝白细胞100?06/L500?06/L多形核粒细胞50%急性期常50%红细胞1?09/L多变,5?09/L可呈淡红色Rivalta反应阴性阳性蛋白定量30g/L30g/L蛋白胸液/血清0.50.5葡萄糖与血糖相似常不同程度降低PH值7.4不定乳酸脱氢酶LDH200IU/L200IU/LLDH胸液/血清0.60.6胸膜活检不做诊断不明时细胞学以间皮细胞和淋巴细胞为主急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾病伴低蛋白血症炎症、肿瘤、结核渗出液和漏出液的鉴别渗出液与漏出液的鉴别Light标准胸水蛋白/血清蛋白＞0.5胸水LDH/血清LDH＞0.6胸水LDH水平大于＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。符合3条中的任何一条考虑渗出液，反之为漏出液。漏出液•漏出液的常见病因：–充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。–肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。–肝硬化：多伴腹水–其他渗出液的常见病因结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。•胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。•胸膜活检的阳性率达60~80%。•PPD皮试强阳性。病原学和病理学是病因诊断的金标准•类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液–胸水呈草黄色甚或脓性–白细胞升高，以中性粒细胞为主–葡萄糖和PH降低–涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。类肺炎性胸腔积液和脓胸恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。-胸水多呈血性，量大、增长迅速。-CEA20μg/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。恶性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验多（+）多（—）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸水外观多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脱氢酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脱氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效诊断病例一患者女42岁2016年8月7日入院主诉：咳嗽伴憋喘6天。现病史：患者6天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，无昼夜规律，胸闷憋气，呈端坐位，难以平卧。并伴有发热，体温在37.5-38℃之间，未发现明显规律。无咳痰、咯血、胸痛、盗汗，无腹痛、腹泻。自服阿莫西林、力克舒后症状未见好转，后自行静脉输注头孢曲松治疗3天，病情仍未好转。为求进一步诊治来我院门诊就诊，行胸部X线检查示：左侧胸腔积液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院，患者自发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显减轻。既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，无放射性毒物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经婚育史：13（3-4）/（27-28）LMP2016.8.7，月经规律，量正常，无痛经史。25岁结婚，育有一女，配偶及女儿均体健。家族史：否认家族性遗传病史及精神病病史。体格检查T36.8P102R25BP120/71体重：54Kg身高：160cm体格检查:胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感，左下胸部叩诊浊音，余部叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查:2016.8.6胸部X线检查示：左侧胸腔积液（中量）初步诊断：1.咳嗽原因待查2.胸腔积液2016.8.71.血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性肿瘤系列、结核菌感染T细胞检测、心肌损伤标志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV）2.彩色超声（胸腔积液）3.胸腔穿刺血常规:白细胞5.51，中性粒细胞比率74.10%，血红蛋白122，血小板计数355凝血系列：d-2聚体1.08纤维蛋白原6.03大便常规+隐血阴性尿常规：BAC223.74EPI9.24粘液841.50IMA98.5TP68.8LDH179女性肿瘤系列：CA-12581.18SA97.20T-SPOT:ESAT-616CFP1025胸腔穿刺：1000mlADA44TP53.4LDH335GLU7.01胸水蛋白/血清蛋白=0.78＞0.5胸水LDH/血清LDH=1.87＞0.6胸水LDH＞200细胞学：小淋巴细胞为主，见少量间皮细胞，未见病理细胞未找到抗酸杆菌呼吸肿瘤系列：SCC4.5CYFRA21-124.32CA-125867.802016.8.10CT平扫:考虑结核性胸膜炎，HRZE四联抗结核治疗2016.8.12肺功能检查示：V-V曲线呼气相曲线向横轴凹陷，中度阻塞性肺通气功能障碍考虑支气管哮喘可能性大，信必可都保、顺尔宁治疗2016.8.13超声心动图：二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；左室假腱索。动态心电图：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.短阵房性心动过速；4.一过性轻度ST改变（见于心率增快时）出院：结核性胸膜炎支气管哮喘观察病例二患者女60岁2016年7月29日入院主诉：右侧胸痛2月余，伴胸闷、气短1月余。现病史：患者2月余前无明显诱因出现右侧胸痛，为持续性胀痛，可忍受，与呼吸关系描述不清，右侧卧位、坐位胸痛可减轻，左侧卧位、