食道闭锁

LOGO先天性食道闭锁——术前术后的护理广东省妇幼保健院新生儿科林益金查房目的一、熟悉食道闭锁的定义、分型二、了解治疗方法三、掌握术前，术后护理什么是先天性食道闭锁？先天性食道闭锁（CEA）是胚胎时期在食管发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形。常可因食管气管间的分隔不全而形成食管气管瘘（TEF）。第3～6周胚胎先天:基因异常后天：辐射、感染本病典型症状？出生后即出现口腔分泌物增多，口吐白沫，吸痰后很快又出现，喂奶或喂水后呕吐、呛咳（吸入性肺炎），呼吸困难、气促，紫绀或窒息。分型I型：食管闭锁的近远端均为盲端，两端距离较远。Ⅱ型：食管闭锁的远端为盲端，近端有瘘管与气管相连，两端距离较远。分型Ⅲ型：食管闭锁的近端为盲端，远端有瘘管与气管相连。☆两端距离大于2cm为Ⅲa型☆两端距离小于2cm为Ⅲb型分型分型Ⅳ型：食管闭锁的近端及远端有瘘管与气管相连。V型：无食管闭锁，但有瘘管与气管相通。☆Ⅲ型发病率最高病例+16床XXX161877男15h，因“生后反复发绀15h”收入我科患儿系孕1产1，孕39+周，于2010年8月5日凌晨在黄岐医院产科顺产娩出，出生体重2.83kg，羊水清，胎盘脐带无明显异常，阿氏评分10分、10分，生后不久反复出现发绀，清理呼吸道后缓解，吃奶后发绀、呛咳，当地医院置入胃管不能顺利到达胃内，考虑“先天性食管气管瘘”于2010年8月5日转我院进一步诊治患儿入院后体查一般情况好，禁食下T37℃,P142/分,R40次/分，Spo2正常，全身皮肤粘膜无发绀。上消化道造影示：先天性食管闭锁Ⅲb型超声心动图：动脉导管未闭、卵圆孔未闭余未见异常诊断：先天性食管闭锁Ⅲb型新生儿肺炎动脉导管未闭卵圆孔未闭病程记录：08-06下午于手术室气管内全麻下行食管气管瘘结扎术、食道吻合术。术中停留胃管作支架，于胸膜外置右侧一引流管接水封引流瓶。术后送返病房呼吸机给氧术后第1天呼吸机辅助通气下生命体征平稳、二便正常。胃管内引流出少许淡褐色液体，胸腔引流管引出淡红色液体25ml术后第2天复查胸片示右肺气胸，肺叶压缩约40%术后第3天胃管未见液体引出，胸腔引流管引出淡红色液体2ml，改头罩吸氧，无呼吸困难，spo290%术后第4天复查胸片示气胸较前好转，右肺压缩约5%术后第5天胃管、胸腔引流管引出液减少，停氧后spo292%术后第10天行上消化道造影示食道通畅，予拔除胸腔引流管、试行鼻饲糖水后无呕吐等不适术后第13天鼻饲全奶后无不适术后第16天拔除胃管后喂奶无呕吐等不适，恢复可术后第19天（08-25）出院治疗方法•手术治疗将瘘管气管侧结扎，近端盲端剪开，行近远端食管单层吻合＠术后停留胃管＠放置胸膜外引流管，接闭式引流预后一旦确诊为CEA又因严重肺炎影响手术时机和预后，造成较高的死亡率。因此及早诊断和加强术前及术后护理可减少并发症是提高成活率的关键。国内27~43.5%，国外4%～11%术后护理术前护理护理•一般护理•呼吸道护理•体位护理•心理护理•生命体征的监测•管道的护理•呼吸道的护理•用药护理•鼻饲的护理•并发症的观察1、一般护理（2）给氧给予氧气吸入以增加肺部通气量，改善低氧状态。（1）禁食置胃管于食管闭锁的盲端，每隔2~4h抽吸以免咽喉部及口腔、气管内分泌物滞留(3)保暖保持体表温度于36.5~37.5℃之间。(4)遵医嘱应用抗炎治疗及营养支持，保证水电解质平衡。2、呼吸道的护理新生儿每日唾液分泌量可达60～75mL按需吸痰，并留置胃管于食管闭锁的盲端定时抽吸盲袋内分泌物婴儿特别是早产儿的吞咽反射尚未健全预防吸入性肺炎3、体位护理•斜坡位：抬高头部及胸部至少30度以上防止胃液逆流入气管和支气管。•勤翻身,每2小时1次，预防肺不张及肺炎4、心理护理患儿及家属语言或非语言形式(1)密切观察生命体征变化术后返回病房置暖箱或辐射台，给予心电监测，根据患儿呼吸及spo2情况给氧术后护理(2)管道的护理1）胃管的护理胃肠减压支撑作用早期喂养保持通畅引流胃内容物，减轻腹胀，有利于呼吸鼻饲喂养、注食注药防止食管吻合口狭窄观察吸出液的性状及量，有无腹胀、排便及肠蠕动情况注意：手术后病人食道闭锁支架管一定要交接及标示清楚，禁止误拔，切记！！1）油笔标刻度2）贴3M敷料加固,注明不可拔(如图)3)标识纸:注明支架管,注明置管日期、不能拔4)挂床边警示牌2)胸腔引流管的护理：无菌固定通畅记录观察严格无菌操作，防止感染防止引流管受压、扭曲、脱落保持通畅，定时离心方向挤压观察引流液的颜色、性质和量记录24h总引流量(3)呼吸道的护理①取斜坡位，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②分泌物黏稠，给予气道湿化或雾化后吸痰。③吸痰管切忌插入过深，以免损伤吻合口而引起吻合口漏。合并气胸者避免健侧卧位(4)用药护理：遵医嘱给予静脉输液、纠正水电解质平衡、抗感染(5)鼻饲的护理术后48h后可给予进食稀释奶少量全奶逐渐加量随时观察病儿的反应。如有无呛咳、憋气、发绀、呼吸困难，喂奶时宜慢！（6）观察并发症：A.吻合口狭窄：吞咽困难、呕吐、拒食、发热B.吻合口渗漏：发热、精神萎靡、脉搏细速、呼吸急促、患侧胸部疼痛C.复发性瘘管：喂食时咳嗽、发绀、唾液多、吞咽困难、腹胀并发肺炎等D.肺不张或肺炎：呛咳，呼吸窘迫出现上述症状须立即报告医生处理，如已出院须及时就诊，必要时进一步治疗