长期置管

带涤纶套长期血透导管的应用和操作技巧广东省人民医院血液净化中心TalPalindromeMahurkarMaxidQuintonPermcathMahurkar13.5Fr成功关键置管步骤选择导管选择路径和术前评估长期血管通路移植物内瘘自体血管内瘘带涤纶套长期血透导管①自体血管条件差②心功能较差不能耐受动静脉内瘘③短期可以行肾移植④病情较重，或合并其他的严重疾患⑤预期生命有限的患者成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择导管:哪种特性导管材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作选择优良的导管意义重大24％的CKD5期血液透析病人住院原因是血管通路并发症。低BFR导致透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加11％，住院时间增加12％，费用增加940美元。选择材料和设计优良的导管对病人意义重大Reference1.HakimRM,BreyerJ,IsmailN,SchulmanG:Effectsofdoseofdialysisonmorbidityandmortality.AmJKidneyDis23:661-669,19942.SehgalAR,DorA,TsaiAC:Morbidityandcostimplicationsofinadequatehemodialysis.AmJKidneyDis37:1223-1231,20018长期导管的进化阶梯形管尖分裂形管尖→→对称螺旋“Z”形管尖动静脉端反接研究显示透析治疗是反接率达27%～57%，是频繁发生的导管功能不良所致(血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位)和血流不足所致。反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分。Palindrome™动静脉端反接时，Palindrome与标准透析导管再循环率的比较结果阶梯形管尖(31%)分裂形管尖(16%)TalPalindrome(2%)K/DOQI指南建议(5%)MichaelG.Tal.ComparisonofrecirculationpercentageofthePalindromecatheter&standardhemodialysiscathetersinaswinemodel.JVIR,Vol.16,no.9,September200512|TalPalindrome14.5Fr对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5％激光切槽：自我冲刷（flash），防血栓，防贴壁，减少感染Carbothane材料（聚碳酸酯基聚氨酯），抗打折性能优异配套单向阀安全撕脱鞘对称螺旋“z”形管尖14.5Fr,优化聚氨酯材料激光切槽成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择病人选择置管路径右股静脉右锁骨下静脉右颈内静脉常用哪些插管路径左股静脉左锁骨下静脉左颈内静脉右颈外静脉选择置管路径首选首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、右颈外静脉，最后可选择股静脉。锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI,A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选慎重避免病人的评估中心静脉、外周静脉插管史上肢、胸部、颈部手术或外伤史-心瓣膜病或修复手术病史-起博器使用史抗凝治疗或凝血功能异常对水肿的评估和侧支静脉检查辅助检查常规化验血常规凝血功能术前四项电解质特殊检查排除血管狭窄或血栓多普勒超声CT或MRI检查静脉造影成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择病人材料与设备相对无菌环境-建议单独的常规消毒的手术室插管套装消毒材料和手术器械辅助设备（必要时）-超声引导设备-X线引导设备准备器材和药物•器材•穿刺针•导丝•扩张器•导管•肝素帽•注射器（包括针头）•缝皮针•手术刀或刀片•无菌纱布•透气敷料•药品•2％利多卡因5ml，肝素100mg，生理盐水100~200ml颈部置管：患者去枕仰卧，取Tredlengberg’s位或平卧位肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º，脸转向对侧头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性股静脉置管：仰卧位大腿外旋并30O外转膝盖稍弯曲体位消毒铺巾利多卡因局麻试穿静脉穿刺针穿刺静脉置入导引钢丝手术过程注意无菌操作带袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾建议在超声引导下穿刺穿刺针与皮肤成30°－45°导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏静脉穿刺皮下隧道局麻、作皮下隧道将长期双腔导管从隧道引出置入导管沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下置入导管调整与固定调整长期导管位置,使导管动、静脉端血流通畅肝素盐水封导管缝合切口固定导管包扎选择病人置管步骤选择路径（选择中心静脉置管）选择导管成功关键导管的长度右侧颈内静脉和锁骨下静脉宜选用总长度36cm的导管（导管尖端-涤纶套：19cm）左侧颈内静脉和锁骨下静脉宜选用总长度40cm的导管（导管尖端-涤纶套：23cm）股静脉宜选用总长度40~50cm的导管摆好体位正确的体位是穿刺成功的前提。Trendelenburg_position:去枕平卧，头低10－15度，头转向左侧，肩背部垫一薄枕。穿刺体位的要点找准穿刺点•因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，•右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路•径，以中路最为常用。前路中路后路位置胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。优/缺点此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。穿刺时需水平进针,针尖指向胸骨柄上窝，如果进针过深易伤及颈动脉和气管。定穿刺点关键准确定位穿刺点扪动脉摆体位找三角定平面注意静脉异位箭头所指为颈内静脉外侧单向阀安全撕脱鞘StandardcomponentinMaxidandPalindromeCatheterKits防止空气栓塞和过多出血置入撕脱鞘CentralVenousSystem1234临时导管管尖位置长期导管管尖位置Tipinrightatrium其他置管注意点皮下隧道开口必须朝下拔除粗扩张管前应嘱患者屏气导管静脉侧应位于导管弧形走向的外侧（以静脉端保护动脉端血流的通畅）固定缝线应于袖套长牢后剪除（一般4周）术中或术后应用影像设备确定导管头端位置1充分认识血液透析血管通路中血透导管的地位。23熟悉置管流程、掌握置管的关键点，是置管成功的保障。以病情为基础，结合病人个体和治疗需求确定中心静脉置管策略。