机械通气中常见问题的处理

机械通气中常见问题处理如果你面对一个需要机械通气的ARDS患者，该怎么办？机械通气治疗前需要做何准备•心理上给病人以安慰•尽量纠正病人的生理紊乱•建立有效的静脉通路•准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机•准备喉镜、气管插管、牙垫等插管器械经口气管插管前需要做何评估•张口度正常为3.5~5.6cm，平均4.5cm•下颌间隙甲-颏距＞6cm•舌相对于咽部大小一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭三级：只可见软腭四级：仅可见硬腭•枕寰关节仰伸度测量上齿咬合面与水平面角度，正常为35经口困难插管怎么办•选择经鼻气管插管•尽量选择清醒插管•尽量不用肌松剂•纤维支气管镜引导下插管•气管切开•应用阻塞食道通气管•应用喉罩气囊如何充气•维持气囊内压在15～20mmHg水平。•采用分次少量充气的方法或最小漏气技术。•通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于1.5：1，则表明气囊充气过度。气管插管误入食道如何判断•观察胸廓、胃部、口唇•听诊双肺、胃部•监测SpO2•监测ETCO2如何判断气管插管进入一侧支气管•留在口腔外的导管过短•听诊两肺呼吸音不一样•出现低氧血症•气道压力增高•拍胸片证实如何检查呼吸机的管路、接口是否漏气•潮气量测定：测定吸入侧TV，呼出侧TV•压力表检验：工作压、气道压•耳听、手摸：接口机械通气有哪些新策略•肺通气保护策略•延长吸气时间•保证自主呼吸•允许性高碳酸血症ARDS治疗有哪些新特点小潮气量(5-8ml)CO2(50-100mHg)OpenlungOptimalPEEP延长吸气时间IRV保持自主呼吸BILEVEL降低氧毒性FIO250%如何保留患者的自主呼吸•减少控制呼吸的次数•设定适当的触发灵敏度•尽量不用抑制呼吸的药物•纠正患者的一般状况PEEP如何应用•如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。•压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。何为最佳PEEP•使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。•最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。•逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。1100Bupperinflectionpoint1000900800700600500400300200ABestPEEP100LowerinflectionpointFRC0510152025303540最佳PEEP在哪儿如何设定报警界限•每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。•气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。出现报警怎么办很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因•呼吸机不工作•气源报警•气道压力报警•病人窒息报警•氧浓度报警•每分钟通气量报警•湿化器报警常见故障报警有哪些原因处理方法•电源插头专用电源插座•主机保险丝更换保险丝呼吸机不启动怎么办原因处理方法•氧气管、压缩空气管接口•气源压力压缩空气机中心供气压力•空氧混合器气源报警怎么办连接好接口更换呼吸机原因处理方法气管插管与呼吸机脱离病人回路漏气湿化器、积水瓶、接头气道漏气气囊漏气、气囊破裂胸腔导管漏气低压报警怎么办重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管气道问题•气道内分泌物潴留，长时间未吸痰，•气道内分泌物粘稠不易吸出，•气管套管的位置改变气管痉挛、病人相关问题•病人气路管道进水，•湿化罐水过高、呼吸机问题•呼出末端积水瓶的水满后未及时倒掉，水返流到呼吸机气路。•呼气活瓣堵塞或闭合•雾化吸入引起过滤器药物积聚•管道打折充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法高压报警怎么办原因处理方法在辅助方式机械通气时病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道原因处理方法病人窒息报警怎么办氧电池耗尽空氧混合器不准管道漏气更换更换空氧混合器检查管路原因处理方法氧浓度报警怎么办每分通气量报警怎么办高限报警低限报警下调TV上调TV下调呼吸频率上调呼吸频率抑制自主呼吸检查气囊、湿化器、管道是否漏气原因处理方法水耗干加水体温过高降温温度传感器障碍修理传感器湿化器报警怎么办出现气道痉挛怎么办•调整气管插管位置•静脉应用氨茶碱•应用激素•雾化吸入β受体激动剂、抗胆碱能药物•应用镇静药物痰液粘稠怎么办•保证每日液体入量•保证气道湿化•雾化吸入祛痰药•气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠人机对抗的原因有哪些•呼吸机设置不当•气管插管位置不当•呼吸机同步性能较差•气道被分泌物堵塞•通气管道漏气•患者与呼吸机不配合•患者病情发生变化•患者咳嗽•发生气压伤出现人机对抗怎么办•调整呼吸机的设置•检查气管插管的位置•应用同步性能好的呼吸机•吸痰，保持气道通畅•争取患者配合•纠正患者的病理因素•呛咳者可予表面麻醉•应用镇静药物•完全抑制自主呼吸，予控制通气如何预防呼吸机相关性肺炎•气管插管注意无菌操作•呼吸机的管道要定期消毒•吸痰时注意无菌操作•湿化时选用无菌蒸馏水•注意口腔护理静脉血的血气分析有价值吗•pH值比动脉血低0.03~0.05•CO2分压比动脉血高5~6mmHg•O2分压约为30~40mmHg•血氧饱和度约为60%~80%•实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当血气示呼酸怎么办•检查管路、套囊是否漏气•增加TV•增加呼吸频率•解除气道痉挛•消除人机对抗血气示呼碱怎么办•减少TV•减少呼吸频率•缩短呼气时间•应用镇静药物•增加无效腔血气示低氧血症怎么办•提高FiO2•增加TV•抑制自主呼吸，消除人机对抗•延长吸气时间•延长吸气末屏气时间•应用PEEP•清除气道分泌物何时考虑撤离呼吸机•自主呼吸频率25～35次/min。•最大吸气压力超过-20cmH2O。•自主潮气量5ml/kg。•PaCO2达正常水平，pH值正常•FiO2=100%时，PaO2300mmHg•FiO240%时，PaO260mmHg•PEEP5cmH2O•f/VT100拔管后出现喉痉挛怎么办•应用面罩加压给氧•应用镇静药物安定10~20mg•应用肌松药物琥珀胆碱20~50mg•再行气管插管机械通气时常用的药物•MorphineLoad:0.05mg/kgover5~15minMaintenance:4~6mg/hOrbolus:4~6mgq1~2h•FentanylLoad:1~2g/kgMaintenance:1~2g/kg/h•DiazepamInfusion:0.2mg/kg•ThiopentoneInfusion:3~5mg/kg•MidazolamBolus:0.03mg/kgMaintenance:0.03mg/kg/h•PropofolInitialinfusionrate:0.5mg/kg/hMaintenance:0.5~3.0mg/kg/h•PancuroniumBolus:0.06~0.10mg/kgMaintenance:0.02~0.03mgq1~2h•VecuroniumBolus:0.08~0.10mg/kgInfusion:0.8~1.2g/kg/min机械通气时常用的药物