机械通气并发症与肺保护策略

机械通气并发症与肺保护策略AMET01机械通气并发症AMET02肺保护性通气策略主要内容AMET01机械通气并发症AMET02肺保护性通气策略主要内容机械通气并发症•机械通气相关性肺损伤（VALI）•机械通气对循环功能影响•机械通气对神经系统影响•机械通气对消化系统影响•机械通气对肾功能影响机械通气并发症•机械通气相关性肺损伤（VALI）•机械通气对循环功能影响•机械通气对神经系统影响•机械通气对消化系统影响•机械通气对肾功能影响机械通气相关性肺损伤（VALI）•肺气压伤•肺容积伤•肺切变力伤•生物伤是指机械通气对正常肺组织的损伤或使病变肺组织的损伤进一步加重，是机械通气引起的一系列损伤共同的结果。肺气压伤自然呼吸时肺泡压力过高或机械通气时气道压力过高导致肺泡损伤和气体外漏。VALI=气压伤气道压包括：PIP(气道峰压)Pplat（平台压）Paw（平均气道压）PEEP（呼气末正压）Ptp（跨肺泡压）跨肺泡压决定肺泡和周围血管压力梯度的压力Ptp=Pplat-Plp,Plp胸内压平台压气胸气压伤纵膈气肿皮下气肿胸痛：注意病人不能主诉A烦燥和大汗淋漓B缺氧和紫绀：突然出现低氧血症C循环衰竭：血压↓心率↑D皮下或纵膈气肿E胸部X线：为诊断气胸最可靠依据F气胸-临床表现呼吸机因素病人因素压力过大潮气量过大PEEP和PSV使用不当COPD→后天性肺大泡胸部外伤→肺组织损伤、破裂剧烈咳嗽或咳痰气胸-诱发因素气胸-预防•限制通气压力•慎用PEEP和PSV•必要时镇咳•慎用肺部创伤性检查和治疗•捻发音•X线皮下组织有不规则透光区皮下气肿•诊断困难，主要依靠X线•严重者影响呼吸和循环功能纵膈气肿皮下气肿与纵膈气肿-临床表现诱发因素•病人存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗•呼吸机气压过高•气道密闭不佳•皮肤缝合过紧•气管切开切口过低•纵膈软组织受损•气管壁粘膜受压坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高•较为少见皮下气肿与纵膈气肿-诱因PIP42cmH2OVt10-15ml/KgVt25-35ml/Kg渗透性肺水肿无明显肺水肿-Dreyfuss,etal.1988VILI的直接原因是高气道压引起的肺容积过度增加和肺泡过度扩张，非气道压本身。肺容积伤•由吸气末肺容积过大或肺泡过度扩张引起的肺泡损伤•表现为肺上皮细胞和血管内皮的广泛破坏、通透性增加，肺水肿或肺不张等•即使“正常”的压力，也可因病变的不均一分布，造成局部肺泡过度通气肺切变力•肺泡加速度扩张和回缩、周期性开放和塌陷以及顺应性不同的肺组织相对运动等产生的高切变力引起的肺损伤。•主要见于ARDS、其他急性肺组织病变、不适当的机械通气等情况。•应用适当的PEEP,能够有效减少切变力的作用Volume(mL)Paw(cmH2O)VTPIPP-V环生物伤机制：•细胞因子和炎症介质•肺表面活性物质（PS）缺乏•氧化-抗氧化系统失衡呼吸系统并发症过度通气通气不足VAP氧中毒呼吸机依赖上呼吸道阻塞肺不张缺氧、疼痛、精神紧张、参数设置不当PaCO2下降分泌物排不出气道阻塞：气管痉挛、导管阻塞、气囊移位PaO2下降PaCO2上升长时间高浓度吸氧肺功能不全、呼吸机使用时间过长、心理因素、呼吸肌疲劳分泌物处理不及时，导管扭曲或压扁，误吸分泌物或痰栓堵塞，导管误入单侧支气管，氧中毒机械通气并发症•机械通气相关性肺损伤（VALI）•机械通气对循环功能影响•机械通气对神经系统影响•机械通气对消化系统影响•机械通气对肾功能影响机械通气对循环系统的影响•机械通气主要通过扩大肺容积的扩大、肺泡正压和胸腔正压的增高以及心脏的移位影响肺循环和体循环。•机制：自主神经张力的改变，肺血管阻力的变化，对心脏的直接压迫，腹内压的增加。•机械通气除可导致肺容积的周期性扩大外，应用PEEP或CPAP以及气流阻塞导致的过度充气还可以产生肺容积的过度扩张，对循环系统长生更大程度的影响。肺容积变化对自主神经张力影响吸气呼气交感神经副交感神经VT15ml/Kg肺处于高容量状态时反而出现心率下降，血管扩张，肺充气-血管扩张反应心律失常改善通气减少心肌缺氧营养心肌肺容积变化对血管阻力的影响在FRC位置时肺血管处于良好的弹性扩张，阻力最小。肺容积变化对心脏的机械性压力肺过度充气吸气过多，呼气过少或高PEEP治疗时左右心室的前负荷和顺应性降低挤压心脏，心排血量减少低血压机械通气并发症•机械通气相关性肺损伤（VALI）•机械通气对循环功能影响•机械通气对神经系统影响•机械通气对消化系统影响•机械通气对肾功能影响机械通气对神经系统的影响•常见：颅脑外伤病人•机制：机械通气不当，PaCO2降低过多过快，PH过高,可引起脑血流量显著减少，同时脑脊液产生量下降，颅内压降低。•机械通气时，胸腔内压升高可导致颅内压升高。PaCO2，脑血流量。机械通气并发症•机械通气相关性肺损伤（VALI）•机械通气对循环功能影响•机械通气对神经系统影响•机械通气对消化系统影响•机械通气对肾功能影响胃肠胀气常见于无创通气时佩戴口鼻面罩气管食管瘘（有创）上消化道出血应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜瘀血患者原发病导致机械通气对消化系统的影响机械通气并发症•机械通气相关性肺损伤（VALI）•机械通气对循环功能影响•机械通气对神经系统影响•机械通气对消化系统影响•机械通气对肾功能影响•原因：胸腔内压升高和心排量下降严重缺氧•机制：胸内压升高，引起肾静脉淤血，导致肾动脉的缺血和静脉淤血，加重肾功能障碍•机械通气纠正缺氧和呼吸性酸中毒可以改善肾血流量、肾小管与肾小球功能，改善水钠储溜机械通气对肾功能的影响AMET01机械通气并发症AMET02肺保护性通气策略主要内容ARDSPEEP的应用低潮气量，高PEEP肺复张手法肺保护性通气策略（LPVS）肺保护性通气策略（LPVS）-ARDS•ARDS：心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急进行性缺氧性呼吸衰竭，其患者的肺也称“婴儿肺”。•重症ARDS患者的ICU病死率在40%~50%。•肺损伤分布特点：具有不均一性分为正常，陷闭，实变三部分肺保护性通气策略（LPVS）三个里程碑第一个里程碑：PEEP的应用第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC）第一个里程碑：肺开放复张策略肺保护性通气策略（LPVS）三个里程碑第一个里程碑：PEEP的应用第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC）第一个里程碑：肺开放复张策略PEEP的应用•PEEP是最早被提出来的，强调纠正缺氧。•PEEP能够避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，减少肺泡反复萎陷/开放，改善通气血流比，纠正缺氧，减少剪切力。•过高的PEEP可能导致肺泡的过度牵张和循环抑制等严重的并发症。•最佳PEEPVolume(mL)Paw(cmH2O)VTPIPUIPLIP最佳PEEP=LIP+2最佳PEEP的选择P-V环肺保护性通气策略（LPVS）三个里程碑第一个里程碑：PEEP的应用第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC）第一个里程碑：肺开放复张策略推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/Kg和平台压≤30cmH20）低VT，高PEEP•调整潮气量后，应注意监测平台压≤30cmH20。•若平台压30cmH20，应逐渐以1ml/Kg的梯度降低潮气量至最低4ml/Kg。•降低潮气量后应逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，最大可调至35次/分。低VT，高PEEP•对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给与低水平的PEEP。•对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤。建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP(12cmH20）允许性高碳酸血症（PHC）•在潮气量和平台压进行限制后，分钟气量降低，PaCO2会随之升高，但允许在一定范围内高于正常值。•一般认为PH不低于7.2和PaCO250mmHg是可以接受的，最好维持在60-70mmHg，这样的话可以通过增加呼吸频率来降低PaCO2。•禁忌症：脑水肿、肺动脉高压，严重心律失常、脑血管意外、颅内高压。PHC的实施•VCV时选择小潮气量设置吸气潮气量4-7ml/Kg•PCV时限制气道峰压是潮气量达到4-7ml/Kg实施PHC的必要性•避免呼吸机所指的肺损伤•减轻循环抑制•让重症COPD患者顺利脱机肺保护性通气策略（LPVS）三个里程碑第一个里程碑：PEEP的应用第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC）第一个里程碑：肺开放复张策略RM•通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧和的一种方法。•治疗ARDS的重要手段。•PEEP虽能防止肺泡在呼气末萎陷，并不是所有萎陷的肺泡，均能在PEEP的作用下复张或持续开放。RM的实施-SI（控制性肺复张）CPAPPCV压力设置30-50cmH2O维持20-40s压力恒定15或20cmH2O初始PEEP设置30cmH2O压力越高，时间越短SI改善氧和050100150200250baseline15min1hr4hrs6hrsPaO2/FiO2ARDSpARDSexpTugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30s•Amato的观点是将PEEP控制在≤25cmH2O，PIP控制在≤45cmH2O•间断（每分钟连续两次）增加PEEP水平至预设值RM的实施-PEEP递增法关于肺复张•总之，ARDS患者大量肺泡塌陷是实施肺复张的病理生理基础，•尽管，肺复张不能改善ARDS的预后，但能够改善低氧血症和器官功能，在ARDS治疗中仍有重要地位。•当连续使用肺复张后氧和不再继续改善时，应降低肺复张的使用频率，以免造成气压伤总结•机械通气并发症机械通气相关性肺损伤（VALI）机械通气对循环功能影响机械通气对神经系统影响机械通气对消化系统影响机械通气对肾功能影响•肺保护性策略PEEP低潮气量，高PEEP肺复张方法谢谢聆听