机械通气患者人工气道的选择

机械通气患者人工气道的选择南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科赖国祥2012.04.20主要内容解剖与人工气道的建立争议的由来与发展我们的体会呼吸系统解剖呼吸系统解剖ANATOMYOFAIRWAY硬腭软腭鼻咽口咽下咽会厌声带喉气管会厌软骨甲状软骨楔状软骨小角软骨杓状软骨环状软骨板会厌声带声门开放人工气道人工气道是将气管导管直接插入气管或经气管切口插管所建立的气体通道。目的是使病人气道通畅、进行有效引流和长时间机械通气。人工气道的建立●咽部通道（口咽气道和鼻咽气道）●鼻（面）罩●气管插管●气管切开●喉罩人工气道的方式nasotrachealintubationOrotrachealintubationTracheostomy人工气道建立的方式经口气管插管(Orotrachealintubation)经口气管插管(Orotrachealintubation)★经口比较容易插入★可用较大管径的导管★气流阻力较小★便于吸痰★清除气道内分泌物经口气管插管(Orotrachealintubation)★容易移位，脱出脱出后重插，将增加患者危险和呼吸机相关肺炎（VAP）发生率；★患者不能闭口，不能进行有效的口腔清洁护理口咽部定植菌的增加和分泌物经过气管导管气囊的微误吸，增加VAP发生的危险。★意识清醒下，插管困难、痛苦经鼻气管镜引导气管插管（Fiberopticnasotrachealintubation）人工气道建立的方式经鼻气管镜引导气管插管（Fiberopticnasotrachealintubation）★插管成功率几达100%★经鼻插管易于固定★允许口腔闭合★耐受性好★便于口腔护理★长时间保留，减少气切率★减少插管相关并发症经鼻气管镜引导气管插管（Fiberopticnasotrachealintubation）★管腔较小，容易阻塞（可通过加强湿化，规范吸痰方法解决）★鼻窦炎及VAP发生？？经气管切开(tracheotomy)人工气道建立的方式经气管切开(tracheotomy)★保留声门功能★改善患者的舒适感★容易口腔护理和清洁★允许经口进食★较好地吸引分泌物★对气流的阻力较低，较小的导管死腔★较低的自主呼吸功★如果套管脱出，较容易重新插入人工气道的并发症颅高压窦炎坏死出血牙齿损伤阻塞气管狭窄出血/感染侵蚀无名动脉食管瘘喉损伤误吸后壁出血三种人工气道的比较人工气道优点缺点经口气管插管1.适用于急救2.操作难度低1.易移位、脱出2.不易长时间耐受（＜72h）3.不便口腔护理4.易造成牙齿、口腔损伤、出血5.操作期间可发生心血管副作用经鼻气管插管1.易耐受，留置时间长2.易固定3.便于口腔护理4.不影响吞咽1.不适于急救场合2.易发生鼻出血，鼻骨折3.弯曲且长，不便吸痰4.引起鼻窦炎、中耳炎等5.操作期间可出现心血管副作用经气管切开1.减少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影响吞咽，便于口腔护理3.方便吸痰4.易耐受，可保持数日或数年1.创伤大，可发生切口出血或感染等2.操作复杂，不适于紧急抢救3.创面经常更换敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄机械通气患者人工气道的选择经口气管插管气管切开经鼻气管插管争议争议★20世纪80年代前，较多采用经口插管；由于气囊的限制，插管后1～3d基本行气管切开。★20世纪80年代末至21世纪初，经鼻气管镜引导插管由于其优势（插管成功率高，能长时间保留，减少气切率；显著减少插管并发症；易于固定，耐受性好；便于口腔护理，允许口腔闭合等）得到了蓬勃发展，尤其在国内的呼吸重症监护室。★近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开。争议2005ATSHAP/VAP/HCAP指南应用经口气管插管和口胃管代替经鼻气管插管和鼻胃管可减少鼻窦炎，从而可能降低HAP的发生，虽然两者没有确定的关联。RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.HolzapfelL.Arandomizedstudyassessingthesystematicsearchformaxillarysinusitisinnasotracheallymechanicallyventilatedpatients..AmJRespirCritCareMed1999;159:695–701.争议20世纪90年代以来欧美国家对经鼻气管插管和鼻胃管引起的鼻窦炎进行了比较深入的研究，发表的论文较多。有研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%的患者CT提示有上颌窦炎，如窦黏膜增厚，窦腔内有气液平或液体充盈引起的窦腔混浊。7d后，CT显示上颌窦炎增加至80%。而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.争议争议争议争议如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。事实是否如此呢？鼻窦炎是否均为经鼻插管所致？RoubyJJ的研究同样显示，经鼻气管插管或鼻胃管放置12h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低，其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎。如何解释经口途径发生的鼻窦炎？推测除鼻内异物（经鼻气管插管和鼻胃管）之外，引起鼻窦炎的其他因素还有仰卧位、头和鼻面部的创伤、过敏、脓毒症等RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.鼻窦炎影像学（radiographic）上颌窦炎≠感染性上颌窦炎前者相当于液体在窦腔内积聚，液体可以是粘液或脓液。感染性窦炎的是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。感染性窦炎的诊断必须满足：穿刺获得的窦腔内积液检查，每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度103CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度104CFU/ml。鼻窦炎气管插管7d的患者，放射影像学上颌窦炎的发生率增加至80%[1]；而感染性窦炎的发生率仅20-30%[2]，比影像学上颌窦炎要少得多。HolzapfelL将300例需机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者均进行鼻窦CT检查，结果鼻窦炎的发现率在经鼻组略多于经口组(p=0.08)[3]，但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，则两组并无差异。1.RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.2.BertF,Lambert-zechovskyN.sinusitisinmechanicallyventilatedpatientsanditsroleinthepathogenesisofnosocomialpneumonia.EurJClinmicrobiolinfectdis1996;15:533-443.HolzapfelL,ChevretS,MadinierG,etal.Influenceoflongtermoro-ornasotrachealintubationonnosocomialmaxillarysinusitisandpneumonia:resultsofaprospective,randomizedclinicaltrial.CritCareMed,1993,21:1132.鼻窦炎RoubyJJ的研究共连续有162例入组前已气管插管和机械通气1h～12d的危重症患者，所有患者在入院的48h内都做了副鼻窦的CT扫描，根据扫描结果将其分为三组（无、中度和重度鼻窦炎），在入院时无鼻窦炎的患者（n=40）被随机分为经鼻或经口气管插管和插胃管。根据放射影像学证据，鼻窦炎的发生率分别是96%和23%（P0.03）；但如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，则在两种不同插管途径的患者之间无差别。而VAP在感染性鼻窦炎患者中较常见，这些患者中有67%在诊断鼻窦炎后的数日内发生肺部感染。因此，感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。1.RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.感染性窦炎与HAP虽然医院内感染性窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的菌群通常不一致，提示因为共同的危险因素和对感染的宿主防御能力降低，这两种感染可能是同时而独立地发生。两者联系的性质是复杂的，多因素的。总之，至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管能减少感染性鼻窦炎的发生率。气管切开的时机随着ICU医师在床旁进行经皮扩张气管切开技术的开展，气管切开患者明显增加，已成为ICU常见的治疗措施。在撤机困难的患者，若没有气管切开的禁忌证，而医生又坚持经口气管插管的情况在美国现已不常见。据美国北卡罗来纳州医疗保险资料库的统计，气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万，增长了近3倍。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S气管切开的时机这种趋势和做法是否合理，是否有充分依据？值得讨论。撤机困难和意识障碍的患者是气管切开最常见的适应证。至于危重病患者气管插管机械通气后何时作气管切开，20多年来专家们意见不一。气管切开的好处是：如果套管脱出，较容易重新插入，改善患者的舒适感,减少喉损伤，保留声门的功能,可较好吸引分泌物，容易口腔护理，较好的吞咽，允许经口进食，对气流的阻力较低，较小的导管死腔，较低的自主呼吸功。经喉插管的好处是：较容易和快速的插入，避免外科手术，插管的费用较低，并可以在需要时反复多次进行等。气管切开的时机近年来一些主张早期气管切开学者认为，在改善患者的舒适感，减少镇静剂的应用，减少气道的阻力和呼吸肌负荷，有利于较快撤机，以及气管切开的时间对VAP和患者存活率的影响诸方面，与长期经喉气管插管比较，气管切开具有优势。这样的说法是否依据充分？气管切开的时机美国胸科医师学会（ACCP）、美国呼吸治疗学会（AARC）和美国危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）发表的“撤机指南”，以及2007年由欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会（ATS）、欧洲加强医学学会（ESICM）、危重病学会（SCCM）、法国专门术语重修学会（SRLF）等5个学会的专题会议，都对气管切开在有创通气气管切开的最佳时机