机械通气时镇静药物的使用

机械通气的镇静南京大学医学院附属鼓楼医院ICU刘宁ICU中约有70％的病人存在焦虑，50％病人经历烦躁,特别是机械通气的患者.焦虑或烦躁导致的并发症应激反应心率、血压及心肌氧耗的增加高凝状态胰岛素抵抗代谢率增加蛋白质代谢增加心理障碍梦魇幻觉偏执妄想创伤后应激障碍4理想镇静剂的特点起效迅速、平稳快速清除，无蓄积对肝肾功能无影响，代谢产物无活性价格适宜不影响其他药物的生物降解治疗范围广泛对呼吸和循环影响小常用镇静药物苯二氮卓类药物异丙酚肾上腺素能α2受体激动剂氯胺酮依托眯酯精神类安定药1-苯二氮卓类(BNZs)在ICU最常用的是安定和眯唑安定作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神经系统GABA的释放具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用药物浓度的安全范围大氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制BNZs可以口服、肌肉注射及静脉注射为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响经过肝脏代谢和排除长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症血中结合形式的BNZs不能通过透析清除2-异丙酚(Propofol)为油乳剂型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)无镇痛和肌松作用作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒药物清除半衰期范围广经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU副作用过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿通气功能抑制通过胎盘屏障血压下降：周围血管阻力下降影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，从而降低费用。EDTA丙泊酚降低病人的死亡率的机制：对烧伤病人其免疫调节作用是重要因素之一，这种作用也有助于消除与多器官功能EDTA还具有调节细胞活性的功能，特别是对锌和铁等重金属的螯合作用。DesiredlevelofsedationPatienttypePostsurgical,medical,trauma1Medical,trauma,postsurgical,miscellaneous2Postsurgical,medical,trauma3Evaluablepatients(n)464250485343DurationofinfusionMean(range)(h)818820(3-24)21(4-47)Midazolam‘Diprivan’Desiredlevelofsedation“Adequate”basedonRamsay2,3,4or5“Effective”afterfirsthour;ratingofsynchronywithventilatorandnoagitatedmovements“Adequate”basedonRamsay2,3or4(24to500)Timewithadequatesedation(%)0255075100938276.566.29493p0.01p0.051.CarrascoGetal.1993.2.ChamorroCetal.1996.3.AitkenheadCetal.1989.SpeedofrecoveryaftersedationPatienttypeMedical,trauma,postsurgical,miscellaneousPostsurgical,medical,traumaPostsurgical(abdominal)Evaluablepatients(n)321821181717DurationofinfusionMean(range)(h)81882021approx.6approx.6RecoverytimeMean(min)0306090120150180Midazolam‘Diprivan’RecoveryendpointMaximumlevelofconsciousnessWeaningfromventilatorSpontaneousventilation23137p0.055148p0.00116.485.2p0.05(3-24)(4-47)1.ChamorroCetal.1996.2.AitkenheadCetal.1989.3.WolfsCetal.1991.3-肾上腺素能α2受体激动剂新型肾上腺素能α2受体激动剂右旋美托咪啶,与可乐定相比，没有明显的α1受体激动作用所产生的心血管抑制。半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。对小于24h的短时间的镇静有较好效果。被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的镇静管理中对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心动过缓和低血压4-精神类安定剂常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用经肝脏代谢，肾脏排泄副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症镇静深度的分类轻度镇静（minimalsedation）,神志清楚，能配合指令中度镇静（moderatesedation）唤之能醒，可能有记忆,深度镇静（deepsedation）,呼之不醒，几乎无记忆，呼吸浅慢，镇静评分主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度Recommendations:Asedationgoalorendpointshouldbeestablishedandregularlyredefinedforeachpatient.Regularassessmentandresponsetotherapyshouldbesystematicallydocumented.(GradeC)CritCareMed2002Vol.30,No.1主观评分Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握镇静-躁动评分(sedation-agitationscale，SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者Brussels评分：简单易记，各级间差异显著MAAS评分（TheMotorActivityAssessmentScale)：来自于SAS评分theComfortScale：适用于儿童Ramsay标准评分镇静—激动评分(SAS)Brussels镇静评分RecommendationS：Theuseofavalidatedsedationassessmentscale(SAS,MAAS,orVICS)isrecommended.(GradeB)CritCareMed2002Vol.30,No.1客观评分生命体征：心率、血压客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）BISBIS（BispectralIndex）即Third-order统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告BIS评分从0-100BIS的四个特征EEG双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的EEG资料BIS衡量大脑的状态，并不关注特定的药物依据两方面的假说：镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态催眠能产生疼痛感知减退的状态Recommendations：Objectivemeasuresofsedation,suchasBIS,havenotbeencompletelyevaluatedandarenotyetprovenusefulintheICU.(GradeC)CritCareMed2002Vol.30,No.1机械通气哮喘患者的特殊镇静不推荐使用吗啡持续静脉注射或静脉推注氯胺酮最常用α肾上素受体拮抗剂—氟哌利多可以用于维持镇静状态,据报道有支气管舒张作用.由于异丙酚持续静脉注射可以引起癫痫发作、高甘油三酯，产生二氧化碳，因此儿童不推荐常规使用最常使用的联合用药是静脉推注芬太尼（1-2mcg/kg/h)咪唑安定(0.2-0.6mcg/kg/h)和氟哌利多(300-800mcg/kg/daydividedq6h).机械通气患者的间断镇静与持续镇静128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人随机分为两组，一组每天间断用镇静药物，直至病人清醒能按指令行事；另一组由ICU医师决定最后时间完全停用镇静药物。两组病人接受负荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h持续用药或给按5μg／(kg．min)的异丙酚，所有病人同时接受吗啡2～10mg负荷量后持续注射1～5mg／h达到Ramsay镇静评分3-4分。观察结果：间断镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3d比4.9d)减少在ICU的停留时间(9.9d比6.4d)缩短住院天数(16.9d比13.3d)。Figure1.Kaplan–MeierAnalysisoftheDurationofMechanicalVentilation,(relativeriskofextubation,1.9;95percentconfidenceinterval,1.3to2.7;P0.001).Figure2.Kaplan–MeierAnalysisoftheLengthofStayintheIntensiveCareUnit(ICU),(relativeriskofdischarge,1.6;95percentconfidenceinterval,1.1to2.3;P=0.02).镇静镇痛药物的撤离大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后撤离可有撤离症状阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚有撤药症状影响撤药症状的因素：住院时间机械通气时间镇静药使用的剂量和时间Recommendation:Thepotentialforopioid,benzodiazepine,andpropofolwithdrawalshouldbeconsideredafterhighdosesormorethanapproximatelysevendaysofcontinuoustherapy.Dosesshouldbetaperedsystematicallytopreventwithdrawalsymptoms.(GradeB）CritCareMed2002Vol.30,No.1