机械通气的常见问题

机械通气的常见问题刘莉丽主要内容1.有关雾化及湿化问题2.允许性高碳酸血症(PHC)⇒小潮气量通气3.最隹PEEP的选择4.P-Vloop确定最合适的通气参数5.俯卧位通气6.肺复张策略7.无创通气.8.PAV(PPS)通气1.雾化器(Neb)和MDI储雾器超声雾化器MDI储雾器C.D.F型效果最佳↓伟康公司1.a.伟康公司的MDIAdapter有储雾管储存气雾剂,逆向喷雾,提高气雾剂的输送率1.1.MDI与Neb.肺内药物沉积差别气雾输送到下呼吸道的有效率为0－42%，而使用MDI为0.30一97.50%1.1.1MDI连接方法MDI与有贮雾装置(C.D.E.)联合使用所产生的气雾输送量比MDI启动气雾进入气管插管中大4-6倍。1.1.2.湿化对气雾剂输送的影响当回路潮湿时，大气道气雾输送下降约40%。1.1.3.潮气量（VT）和呼吸机模式对气雾输送的影响雾化器MDIVT（ml）RR（呼吸次数/分）气雾送入量（ml）传送（%）VT（ml）模式传送（%）7001238.0800CMV30.320316.0800AC31.920222.5800CPAP39.210001238.0500CPAP31.220320.5300CPAP21.620231.5100CPAP4.91.1.4.MDI仅喷4下（400μg）即能取得最佳的支气管扩张作用。1.1.4a.加倍剂量的舒喘灵（4，8，16喷）对机械通气病人（患COPD）的心率影响1.1.5机械性通气病人的MDI应用技术1．在辅助通气时潮气量巧＞500mL（成人）。2．吸气时间（除外吸气摒气时间）＞整个呼吸周期的0.3倍。3．确保机械呼吸与病人的吸气同步4．猛烈摇晃MDI5．将气雾剂喷筒放在呼吸回路内吸气肢管路中的圆筒形贮雾器上。6．启动MDI使之和呼吸机的吸气动作同步。7．允许被动呼气8．20-30秒后重新启动MDI，直至喷完所需总剂量。1.1.6机械性通气病人雾化器使用技术1．在雾化器内注入药液并适当加人稀释液（2－6mL）。2．确保雾化器气体流量在6-8L／每分钟。3．确保适当的潮容量（成人≥500mL）。如果可能，试用有效周期（吸气时间／呼吸周期时间）＞0.3。5．若需要，调节每分钟通气量，灵敏度和报警限值，以补偿因雾化时附加的气体流量。关闭呼吸机上的flow－by或持续流速模式。取走病人和雾化器之间的热湿交换器（HME人工鼻）。6．使用过程中注意观察雾化器的气雾生成。7．所有药物都喷雾完毕后或无更多气雾产生时脱开雾化器。储藏雾化器于消毒环境中。8.研究表明，雾化器置于呼吸回路内会被细菌污染，作为气雾剂带至下呼吸道。这经常是呼吸回路内的冷凝液，受到来自病人的反向污染反致。一次性使用的雾化器亦会引起污染。7.NIV无创正压通气a.经用NIV有30%病人免于插管,是“呼吸支持”常用模式,未普及除呼吸机多数无NIV这个功能外(专用的NIV除外),医务人员缺少相关知识有关b.使用方法不当,病人未完全配合c.治疗价格低,病人可忍受,是很有发展的一种通气方法7.1NIV实施标准a.病人清醍合作,血循环稳定,无面部创伤b.对NIV可即时产生疗效者c.呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭(如COPD,手术后,有创通气拔管后)d.不需插管者又欲保护通气(如昏迷,吞咽困难,消化道出血)!?而肺部无疾患者e.能忍受NIV者7.1.1NIV适应征a.COPD药疗无效,心源性肺水肿药疗效果不佳b.神经肌源性或胸廓畸形所致急慢性呼衰c.睡眠呼吸暂仃者d.急性肺炎或间质性肺炎可在ICU中试用e.ARDS,普外手术后,脏器移植术后可降低插管率和死亡率f.常规脱机后失败者可结合FB吸痰7.1.2NIV禁忌征a.心跳、呼吸仃止,严重中枢神经系铳疾病b.呼吸系统外脏器裹竭c.严重上洧化道出血d.面部手术、创伤或畸形e.上呼吸道严重阻塞,分泌物难以清除!?(FB吸引)f.心液动力学不稳定g.不配合,易误吸7.1.3NIV在各种疾病中使用评价a.COPD:可减少插管率,降仇死率,减少住院天数,节约医药费,使用He-O2(He:60-80%,O220-40%)效果更佳但价格昂贵b.哮喘:主要对抗PEEPi(9-10cmH2O),PEEP为7cmH2O时,小支气管可扩张1.0mm,可缓解呼吸肌疲劳,减轻因胸内压过度波动而影响血流动力学,促使肺泡复张,有利分泌物排出,有认为在药疗无效情况下,NIV更有效c.心源性肺水肿:增加了胸内压→减少回心血量而降低心脏前负荷,CPAP/PEEP→心率↓→收缩压↓,PEEP为5cmH2O效果最佳,可增加肺泡压对抗肺水肿d.术后呼吸功能支持e.有创通气的撒机后过渡f.OSASg.限制性胸部疾病7.1.4.NIV实施时要求a.呼吸机要有创,无创通气均可实施,最好有专门的NIV功能b.无专门NIV功能的呼吸机也可实施,适当加大流量触发值c.耐心选择面罩和指导病人如何配合d.配备FB以便吸引分泌物e.考虑适当加大潮气量(增加高-低压的差数),因解剖死腔增加f.头稍后仰,不吞咽(正压送气时),少说话g.湿化,鼻腔干燥,球结合膜炎,腹胀的预防7.1.5NIV-PAVa.BiPAP(I/EPAP).b.病人触发呼吸:压力支持、压力辅助,容量保证.c.呼吸机触犮:压力控制,或容量控制.d.CPAP,PAV.为解决无创通气中遇到的难题伟康公司的出色解决方案：Auto-Trak智能灵敏度控制系统Auto-TrakSensitivity™的两个主要方面：1-漏气补偿根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度–潮气量调节–呼气流速调节2–触发灵敏度控制可变触发阈值(EPAPtoIPAP)-容量触发（VolumeTrigger）-图形触发（ShapeSignal）可变切换阈值(IPAPtoEPAP)-同步呼气阈值(SET)-图形信号（ShapeSignal）-气流回旋触发（FlowReversalTrigger）-3秒安全限定（3secondessecurity）BiPAP呼吸机基本工作原理空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道(压力控制阀）气体释放漏气量=流量分析总流量=病人的流量+估计漏气量Vtot=Vest+Vleak触发与切换的定义：流速曲线压力单位CmH2OEPAPIPAP可变切换阈值可变触发阈值Auto-TrakSensitivity™-漏气补偿方式一=潮气量调节根据漏气量调整基线VInspirationVExpiration新基线VInspirationVExpiration新基线VInspirationVExpiration=基线不变Auto-TrakSensitivity™-漏气补偿方式二=流速调节初始基线(Vleak)吸气相额外漏气新基线呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)Auto-TrakSensitivity™吸气触发(EPAPtoIPAP):容量触发气流信号容量触发=6cc益处•可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的•避免伪差EPAP-IPAPAuto-TrakSensitivity™-IPAP到EPAP的切换SET(同步呼气阈值)SET气流益处：可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.图形触发（ShapeSignal）EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP切换在曲线交叉点向IPAP触发益处：发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线吸气相口部大量漏气流速曲线10%Flowmax-Flowmin=EPAPEPAPAuto-TrakSensitivity™2项安全保障设计第一:气流回转法第二：吸气相最大时间为3秒0123sec.EPAPIPAP益处：吸气相漏气过大时，将向EPAP撤换。益处：避免过度充气Auto-Trak：保证了从急诊到家庭通气治疗的最佳依从性8.2.1.有创性:测定Ers和Rrs•在定容通气模式(CMV/IPPV)下•恒流速(5-10L/min)、正常潮气量(10-15ml/kg)、低通气频率(4-8次/min)•患者处于镇静和/或肌松状态(？)•吸气末阻断法测定PIP、Pplat•呼气末阻断法测定PEEPtotal、VTE8.2.1a.有创性PAV/PPS的设置•预置VA=80%×Ers或Ers-2cmH2O/L•预置FA=80%×Rrs或Rrs-2cmH2O/L/s•根据P-V环设置PEEP8.2.1b.无创性PAV/PPS的设置•脱逸法(run-away)：•辅助比例：100%•VA、FA均为0•VA的设置：FA不变，递增VA，每次2cmH2O/L，监测波形，直至出现脱逸。此时VA值的80%或-2cmH2O/L即为预置值•FA的设置：与上相同(VA为0)8.3.脱逸法与阻断法测定的相关性（r=0.928）中华结核和呼吸杂志(2000)8.3.1.确定辅助比例•明确预置VA和FA水平后•将辅助比例设置为20%，进行试通气•调整辅助比例，每次5%，监测波形及询问患者舒适程度•EPAP/PEEP：3~6cmH2O8.3.2.从压力曲线观察是否脱逸脱逸设置恰当不足明显不足8.3.3.PAV/PPS的后备通气•窒息时间(Apnea)：10~20秒•备用频率(f)：6~10次/min•IPAP:10~20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O8.3.4.PAV/PPS的报警限•MaxPaw:30cmH2O(贲门括约肌压)•MaxVT:1000ml•InspirTime:2.0~3.0秒8.3.6.使用时注意点A.耐心调节鼻罩、面罩及病人口鼻部的适配.B.头部后仰位或肩部垫以枕头.C.选择合适的呼吸机:必须俱備流量触发或可调的压力上升斜率(梯度)和呼气灵敏度.D.耐心调整呼吸机和教导病人如何配合.E.预防性给予常見不适对症处理.F.选择合适的模式及参数,IPAP的设置病人感觉舒服(用渐进加压).