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章士刚机械通气的相关知识－１呼吸系统•上呼吸道：•鼻和鼻腔过滤、湿化、加温•咽•喉呼吸机(应用气插和气切）:吸入\呼出过滤器电子湿化器\人工鼻呼吸系统•下呼吸道：•气管•支气管•终末细支气管•肺泡•(肺内气体交换)•支气管树及肺泡的组成•————————————————————————•级别数目直径（cm）总横截面积（cm2）•————————————————————————•气管0118~255•支气管12123.2•叶支气管2582.7•段支气管31863.2•亚段支气管442~4437.9•小支气管5~1110241.313.4•细支气管1240001.0113•终末细支气管13~15327680.7116•呼吸性细支气管16~1826万+0.51000•肺泡管19~21420万0.41.7×104•肺泡22~233亿0.2~0.25104~12×104•———————————————————————————————肺容量潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量,成人约400-500毫升潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)补气量(IRV)：平静吸气后能吸入的最大气量正常成人约2500-2600毫升潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRV潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气体量潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气体量潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量FRC=RC+ERV潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)功能残气量(FRC)的临床意义：–FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响–如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流–FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷•机械通气：PEEP增加功能残气量(FRC)肺活量(VC)：最大吸气后呼出的最大气量VC=IRV+TV+ERV正常成人约4500毫升潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量TLC=VC+RC潮气量(TV)补气量(IRV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)吸气量(IC)呼吸机相关概念•什么是呼吸机:呼吸机是根据呼吸生理学原理设计并借助机械力量，把空气或氧气送入肺内，使之产生通气的治疗器械。呼吸机相关概念•呼吸机—•电子打气机呼吸机系统简图自主呼吸vs.正压通气•Pressure•压力•Volume•Volume•容量IEIE自主呼吸正压通气机械通气参数的设定•1、潮气量（VT）•正常成人为8～12ml/kg、儿童12～13ml/kg、婴儿13--15ml/kg。•目前有进一步减少的倾向（8～10ml/kg）；在ARDS时，多主张使用小潮气量。机械通气参数的设定•2、通气频率(ＲＲ):•正常呼吸12～16bpm，与ＶＴ相配合确定MV。•气道阻力高时：适当调低F•肺顺应性低时：适当调高F•采用ＳＩＭＶ时：自主呼吸能力加强而逐渐下调其F。机械通气参数的设定•3、压力支持(PSV)•正常选择10～15cmH2O；但≤25～30cmH2O•依据：胸内压（-5cmH20升到+3～5cmH2O）•气压伤可能机械通气参数的设定•4、吸呼比(Ｉ/Ｅ)•正常为1：1.5～2•气道阻力高时：适当调高Ｉ/Ｅ。肺顺应性低时：适当调低Ｉ/Ｅ。机械通气参数的设定•5、给氧浓度(FIO2)•根据需要调整FIO2，但≥0.5时需警惕氧中毒,当≥0.6时,氧中毒的发生呈指数增加。•满足基本氧合后尽可能下调至0.35～0.4(依据)机械通气参数的设定•6、触发敏感度：•压力触发：-2～-4cmH2O•流量触发：1～3L/min机械通气参数的设定•7、呼吸末正压(PEEP)•根据需要:需增加肺泡内压和功能残气量或克服内源性PEEP时。每施加5cmH2O的PEEP可增加约500ml的功能残气量。但同时可增加气道压呼吸模式辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)•半自主型:同步间歇指令呼吸（SIMV）•自主型(Spontaneous)呼吸模式•辅助/控制模式(A/C):机控呼吸•临床应用：病人基本没有自主呼吸•呼吸机根据医生的设定参数供气：–潮气量或压力–流速和流速波形，或吸气时间–呼吸频率•由机器启动，也可由病人触发通气呼吸模式•辅助/控制模式(A/C):机控呼吸呼吸模式•优点–可提供完全的通气支持–可控制呼吸频率•缺点–设置值有时可能不能满足病人的通气需求•需检查血气指标(Po2、Pco2)–当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加•可引起过度通气•需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警呼吸模式•半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)•临床应用：病人有一定频率的自主呼吸•由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成•强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)•在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率呼吸模式病人触发的强制通气机器启动的强制通气半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)自主呼吸病人触发呼吸模式•优点–同步呼吸可改善病人的舒适性–可减少病人和呼吸机之间的对抗–相比A/C模式，可减少过度通气的发生•缺点–如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足呼吸模式•自主型(Spontaneous)•临床应用：病人有足够的自主呼吸频率•定义–要求有主动的自主呼吸驱动力–连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中•可提供或不提供吸气支持(PSV)呼吸模式•自主型(Spontaneous)•可减少呼吸作功(WOB)•潮气量和呼吸频率由病人自己决定•通常是拔管前最后的通气模式呼吸模式•自主型(Spontaneous)•通气方式触发限制切换•--------------------------------•指令（控制）机器机器机器•辅助患者机器机器•支持患者机器患者•自主患者患者患者