意识障碍的判断1.0

重症患者的意识评估北京天坛医院ICU周建新ICU患者中的CNS损伤11.7%83.3%5.0%1850ptswereadmittedina14-bedMICUfor2yrsneurologiccomplicationsprimarilyneurologicdisorders32.4%45.7%26.6%05101520253035404550Mortality(%)overallwithoutneuro-complicationwithneuro-complicationBleckTP.CCM1993意识consciousness觉醒wakefulness知晓awareness意识的解剖学基础意识的特点空间－并非“全或无”的概念时间－并非一成不变觉醒知晓睡眠周期运动呼吸脑电闭锁综合征(LIS)存在存在存在不能存在正常运动不能性缄默(AM)存在部分存在减少存在弥漫性非特异性慢波最小意识状态(MCS)存在部分存在间断存在和波混合出现植物状态(VS)存在消失存在无目的存在多形性和波,慢波昏迷消失消失消失无目的多变多形性和波脑死亡消失消失消失消失消失静止意识的判断主观客观意识的主观判断分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS镇静-躁动评分对MCS的评分GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所Teasdale和Jennett两位医师建立JennettWB(1927-2008)TeasdaleGM(1940-)TeasdaleG,JennettB.Assessmentofcomaandimpairedconsciousness.Apracticalscale.Lancet,1974,2:81-84GlasgowComaScale睁眼E语言V体动M自主睁眼4回答切题5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2言语混乱3刺痛躲避4对刺痛无反应1仅能发声2刺痛屈曲3无法评价C无反应1刺痛伸直2无法评价T对刺痛无反应1优点和局限性优点：简便易行、已经被广泛应用局限性主观评分未包括瞳孔和脑干功能评价各评价部分间无权重，部分组合不存在或无临床意义存在无法评价的情况：面部损伤和人工气道GCS的临床应用判断当前意识状态GCS≤8为重度昏迷预测转归持续6分以下超过48小时，提示预后不良适用群体为脑损伤原则刺激由轻到重疼痛刺激不应针对下肢指令应简单明了记录最佳状态Glasgow-PittsburghComaScaleGCS＋分值瞳孔脑干反射抽搐呼吸5正常全部存在无正常4迟钝睫毛反射消失局限性周期性变化3双侧反应不同角膜反射消失阵发性大发作中枢过度通气2双侧不等眼脑、眼前庭反射消失持续大发作不规则/低频率1无反应上述反射均消失松弛状态无自主呼吸GlasgowLiègeScale1982年，比利时列日大学Born医师将GCS与脑干反射结合，设计了GLS中脑-间脑中脑-间脑桥脑桥脑延髓FullOutlineofUnResponsiveness(FOUR)score包括了呼吸和脑干反射12分提示深度昏迷眼4自主睁眼，眼神随指令运动或眨眼3自主睁眼，但无眼神运动2大声刺激时睁眼1疼痛刺激时睁眼0疼痛刺激时无睁眼运动4随指令运动3疼痛定位2疼痛刺激时屈曲1疼痛刺激时过伸0无反应，或全身肌阵挛状态Annalneurol2005;58:585脑干反射4瞳孔和角膜反射存在3一侧瞳孔扩大固定2瞳孔或角膜反射消失1瞳孔和角膜反射消失0瞳孔、角膜和咳嗽反射消失呼吸4未气管插管，规律呼吸3未气管插管，陈式呼吸2未气管插管，呼吸不规律1机械通气，RR大于设定值0机械通气，RR等于设定值或窒息主观意识评价的目的对患者意识现状的评价：指导治疗对患者意识转归的评价：指导伦理学决策科研统计：基线和效果NEJM2010;362:579意识状态的客观评价手段脑电图监测常规脑电图量化脑电图诱发电位量化脑电图－qEEG类型麻醉监测ICU镇静监测脑损伤监测BISVVV熵指数EntropyVXXNarcoTrendVXXSNAP指数VVXPSIVVVCSIVXX闭眼，松弛状态轻度镇静深度镇静皮层静默α波占优势β波增加α波减少慢波增加(δ和θ波)α和β波减少爆发性抑制αwaves(7.5-12.5Hz)βwaves(12.5-30Hz)δwaves(1.5-3.5Hz)θwaves(3.5-7.5Hz)Isoelectricity不同麻醉深度下的EEG变化临床应用中的主要问题q-EEG参数源于麻醉过程中的脑电参数，是否适用于脑损伤患者？干扰因素电磁：起搏、变温毯疾病：低血糖、低温、缺氧肌电干扰睡眠外界刺激导致qEEG监测值变化疼痛吸痰声音Dahaba.AnesthAnalg2008外界刺激对CSI的影响21例脑损伤患者，77次试验Age18yearsyesnoAdmissiontime24hoursyesnoPostoperativetime24hoursyesnoHavenotreceivedintravenoussedationwithintheprior24hoursyesnoHavenotreceivedintravenousanalgesicwithintheprior24hoursyesnoHavenotreceivedneuromuscularblockingdrugswithintheprior24hoursyesnoWang.JIMR2009建立CSI监测稳定30min避免刺激记录CSI5minGCS-M评估刺激记录CSI5min流程遵嘱运动6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛时屈曲3疼痛时过伸2无反应1Wang.JIMR2009刺激后CSI升高刺激后CSI变异度降低辅助有意识动作的判断PK(SE)CSI5%CSI95%CSIbeforestimulation0.86(0.05)4399CSIafterstimulation0.98(0.01)7689刺激后qEEG可能更能反映意识水平ICU环境存在多种干扰因素睡眠也影响到qEEG水平分别给予疼痛和声音刺激，观察qEEG变化幅度，可能更能反映患者的意识水平状态协助判断重度意识障碍01020304050607023:0123:0623:1123:1623:2123:2623:3123:3623:4123:4623:5123:56BISEMG按压胸骨30sGCS:M1/E1/VT(双瞳散大、无自主呼吸)提示进行脑死亡的进一步检查GCS3分自主呼吸消失瞳孔对光反射消失SQI80BIS20SR100%小结意识判断的重点：细微体征和脑干功能刺激后qEEG可能更有意义主要参考文献DahabaAA.Differentconditionsthatcouldresultinthebispectralindexindicatinganincorrecthypnoticstate.AnesthAnalg2005;101:765-73.FraserGL,RikerRR.Bispectralindexmonitoringintheintensivecareunitprovidesmoresignalthannoise.Pharmacotherapy2005;25:19S-27S.TonnerPH,ParisA,ScholzJ.Monitoringconsciousnessinintensivecaremedicine.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology2006;20:191-200.Thankyouverymuchindeed!