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意识障碍disturbanceofconsciousness平安医院重症监护室王凤岭一、定义意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态维持意识清醒的重要结构2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持三、病因感染性因素颅内感染•脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染•中毒性菌痢、败血症、伤寒三、病因非感染性因素颅脑疾病•脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍•酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病•重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes中毒•各种化学毒品和药品物理损伤•电击、中暑、淹溺等四、临床表现嗜睡(somnolence)意识模糊（confusion）昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)（一）嗜睡(somnolence)持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝（二）意识模糊（confusion）保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍（三）昏睡(stupor)沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问（四）昏迷(coma)浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变（五）谵妄(delirium)意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱见于感染性疾病高热期五、伴随症状1．伴发热：•先发热后有意识障碍者见于重症感染性疾病；•先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2．伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。3．伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫。4．伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。5．伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压、吗啡类中毒等。6．伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外等。7．伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。8．伴偏瘫：见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。五、伴随症状五、伴随症状9．伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。10．伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑和紫癜等见于严重感染或出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。六、意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力七、问诊要点有无与意识障碍相关的疾病史或诱因意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)（文）生命体征及瞳孔变化有无头痛、呕吐、意识障碍等提示危重急症的伴随症状七、问诊要点意识障碍对人体功能性健康形态的影响有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态的改变有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变有无排便、排尿失禁等排泄形态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变Glasgow昏迷评分表评分项目睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）评价标准总分范围为3～15分，14～15分正常8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷睁眼反应反应得分有目的和自发性睁眼4闻声睁眼3疼痛剌激睁眼2任何剌激无睁眼反应1最佳运动反应反应得分可按指令动作6对疼痛剌激能定位5对疼痛剌激有肢体退缩反应4疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)2对疼痛剌激无反应1GCS评分项目—语言反应反应得分能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能回答上述问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊还清，字意难辨2任何剌激无语言反应1八、相关护理诊断急性意识障碍与脑出血有关；与肝性脑病有关。清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关。口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关。完全性尿失禁与意识丧失所致排尿失控有关。排便失禁与意识丧失所致排便失控有关。八、相关护理诊断有外伤的危险与意识障碍所致躁动不安有关。营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失控有关。有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关。照顾者角色困难与长期昏迷所致照顾者角色不当有关。患者女性，75岁，急性起病。主诉（代）：被发现神志不清1小时。既往史：有糖尿病史10年，用胰岛素治疗。体检：神不清，查体不合作，无对答。双侧瞳孔0.3mm，对光（＋），压眶（＋），四肢肌张力低，四肢少量自主活动，轻瘫（＋），双侧病理征（＋）。BP130/80mmHg，HR80次/分，齐，RR24次/分，T37℃。补充病史：近期因胃肠不适感而进食减少。病例分析（一）患者男性，16岁，急性起病。主诉（代）：间断咽痛伴发热1周，呼吸心跳骤停6小时，心肺复苏术后伴抽搐3小时。既往史：既往体健。查体：体温不升，HR65次/分，RR人工，BP90/50mmHg神志不清，查体不合作，无对答。双侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，压眶无反应，气管插管，呼吸机人工通气，心率65次/分，律齐，四肢肌张力高，四肢不自主抽搐，双侧病理征（-）。辅助检查：脑电图示重度异常病例分析（二）患者男性，63岁，急性起病。主诉（代）：胸闷大汗12小时，加重5小时，意识不清3小时。既往史：高血压病史5年，最高160/100mmHg，未规律用药。查体：体温36.5℃HR110次/分RR10次/分BP90/60mmHg。神志不清，查体不合作，无对答。双侧瞳直径2mm，对光反射迟钝，压眶无反应，气管插管，呼吸机人工通气，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率110次/分，律齐，四肢肌张力不高，四肢不自主活动，双侧病理征（+）。辅助检查：脑CT示腔隙性脑梗塞无出血；心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVFST段弓背抬高。病例分析（三）心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）正常MR