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2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求2013年5月于建业主要内容《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。第一章基本要求，11条第二章门（急）诊病历书写内容及要求，5条第三章住院病历书写内容及要求，15条第四章打印病历内容及要求，3条第五章其他，5条主要内容《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》共有10章第一章病历书写基本要求第二章门（急）诊病历书写要求及格式第三章入院记录书写要求及格式第四章病程记录书写要求及格式第五章知情同意书第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第七章住院病案首页书写要求及格式第八章中医专科病历书写重点要求第九章中医护理文书书写要求及格式第十章病案（病历）管理与质量控制主要内容第一章病历书写基本要求第二章门（急）诊病历书写要求及格式第三章入院记录书写要求及格式第四章病程记录书写要求及格式第六章处方、医嘱、辅助检查报告单第七章住院病案首页书写要求及格式第十章病案（病历）管理与质量控制第一章病历书写基本要求病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章病历书写基本要求病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。第一章病历书写基本要求-病历的价值病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗信息。病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。第一章病历书写基本要求病历的分类病历的组成病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范第一章病历书写基本要求1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。第一章病历书写基本要求2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。第一章病历书写基本要求3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章病历书写基本要求4．病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章病历书写基本要求5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第一章病历书写基本要求6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第一章病历书写基本要求7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第一章病历书写基本要求8．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第一章病历书写基本要求9．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。第一章病历书写基本要求10．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。第一章病历书写基本要求11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。第一章病历书写基本要求12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求1．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2．急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。3．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求4．24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。5．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。6．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。7．病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求8．病重患者至少2天记录一次病程记录。9．病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10．会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求11．上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、一般患者应每周1～2次。12．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求13．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。14．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。15．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。16．阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。18．有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。19．常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求20．术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。21．术前讨论记录应在术前72小时内完成。22．手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求23．术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。24．麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。25．麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。26．手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。29．出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。2010版中医病历书写规范与2002版要求不同之处病历书写基本要求方面的不同病历格式和内容方面的不同病历书写基本要求方面的不同1．病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。2．将中医病历书写中的“问诊”改为“望、闻、问、切”。病历书写基本要求方面的不同3．规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门(急)诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写基本要求方面的不同4．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急危重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20,14:20或2010.04.20.14:202010年5月6日上午10点6分，书写为2010-05-06,10:06或2010.05.06.10:06病历格式和内容方面的不同1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录均增加了中医四诊情况。2．“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名为“入院病历”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。病历格式和内容方面的不同3．新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。4．明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。病历格式和内容方面的不同5．扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。病历格式和内容方面的不同6．入院记录与以往不同之处(1)细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。(2)体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时