气胸

气胸教学查房主讲人：金炳轩2017.09.151.教学查房目的，掌握自发性气胸的定义、特点及诊断标准2.汇报病史，体格检查，三基提问3.总结气胸相关临床知识的学习教学查房的目的掌握自发性气胸的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗的要点。病例汇报病史：患者贾珂，男，16岁主诉：突发胸痛1天余现病史：1天余前患者于跳远时突发右侧胸痛，呈锐痛，深吸气及变换体位时胸痛明显加重，无放射，无发热、咳嗽、咳痰等，无腹痛、腹泻、尿频、尿急等，为进一步诊治来我院，门诊行胸片示右侧气胸，遂以自发性气胸收入我科。发病来，神志清，精神稍差，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。入院查体：T.37.4℃，P.85/分，R.22次/分，BP.115/72mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀，无皮疹、出血点等，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。胸廓正常，听诊双肺呼吸音低，右侧明显，双肺未闻及明显干、湿性啰音。无胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。胸片（2017.09.13,本院）：胸廓对称，右侧外上方可见无肺纹理区，胸膜线内移，心脏外形不大，双膈面光整，双侧肋膈角锐利。讲授目的和要求掌握气胸的自发性气胸的临床类型、临床表现、诊断及治疗措施熟悉气胸的分类、影像学特征及鉴别诊断讲述内容定义病因和发病机制临床类型临床表现影像学检查诊断和鉴别诊断治疗定义胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔,造成胸腔内积气状态时,称为气胸.气胸分类自发性气胸（SpontaneousPneumothorax）原发性自发性气胸：无基础疾病的健康人继发性自发性气胸：有基础肺疾病的患者特殊类型自发性气胸：月经性、妊娠性气胸外伤性气胸（TraumaticPneumothorax）胸壁的直接或间接损伤所致医源性气胸（LatrogenicPneumothorax）诊断和治疗操作所致病因和发病机制肺泡与胸腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内存在产气微生物原发性气胸好发于瘦高体形的男性青壮年常规chestX-ray检查肺部无显著病变；有时可见胸膜下大疱，多位于肺尖肺大疱原因不清楚，可能原因为：吸烟，身高，小气道炎症，非特异性炎症瘢痕，弹性纤维先天性发育不良继发性气胸在原有其他肺疾病的基础上，因病变引起细支气管不全阻塞，形成肺大疱破裂（TB、COPD、肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及肺淋巴管平滑肌瘤病）.特殊类型的气胸月经性气胸CatamenialPneumothorax发病与月经周期有关：多发生在月经前72小时至来潮后72小时以内主要原因：肺、胸膜或横膈的异位子宫内膜破裂妊娠期气胸：可能与激素水平的变化和胸廓顺应性改变有关血气胸脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，当其中的血管破裂时可引起自发性血气胸气胸诱因用力抬举重物、剧咳、屏气、大笑等高压环境进入低压环境机械通气压力过高自发性气胸临床类型分类依据：脏层胸膜破裂情况、对胸腔内压力影响闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸闭合性（单纯性）气胸破裂口小，可随肺萎缩而闭合，闭合后气体不再进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定值可为正压也可为负压，由气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升高，表明破裂口不再漏气。胸腔内残余气体可自行吸收，胸膜腔可仍维持负压，肺脏随之复张。交通性（开放性）气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，破口持续开放，呼吸时气体可自由进出胸膜腔。胸膜腔内压波动于0cmH2O上下。抽气后可呈负压，观察数分钟后压力复升。张力性（高压性）气胸破裂口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时：胸廓扩大，胸膜腔内压下降，空气进入胸膜腔。呼气时：胸膜腔内压升高，压迫活瓣，使之关闭。气体只进不出越积越多，胸膜腔内压持续性升高，压迫肺脏，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。胸膜腔内压测定超过10cmH2O，严重者可达20cmH2O，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升。对机体呼吸、循环影响最大，必须紧急抢救。病理生理改变失去负压对肺的牵引作用，甚至正压对肺产生压迫—肺失去膨胀能力—肺容积缩小、肺活量降低---最大通气量降低的限制性通气功能障碍。通气血流比例失调—肺容积缩小，初期血流量并不减少，产生通气/血流比例下降，导致动-静脉分流---低氧血症。大量气胸，失去负压吸引，静脉回心血量减少---甚或因正压对心脏、血管的压迫使心脏充盈减少---心搏出量降低---HR↑BP↓，甚至休克张力性气胸—纵膈移位，循环障碍，甚或窒息死亡临床表现症状：轻重取决于气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态；气胸发生的速度；胸膜腔内积气量及其压力。体征：取决于积气量多少和是否伴有胸腔积液症状胸痛、胸闷、呼吸困难：气胸最突出和最早出现的症状（约90%），常同时出现。刺激性咳嗽：约1/3患者可出现张力性气胸时胸内压突然增高,肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸、循环障碍；患者表情紧张,胸闷、烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常；甚至出现意识不清、呼吸衰竭.体征肺体积压缩较小时（少量气胸），体征不明显。大量气胸：患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失Hamman征：左侧少量气胸或纵膈气肿时，可在左心缘处闻及与心跳一致的气泡破裂音。液气胸：胸内有振水音。血气胸：失血过多，血压下降，可有失血性休克肺气肿合并气胸：双侧呼吸音均减弱，但患侧明显，即使气胸量很小，也有严重的呼吸困难。为便于观察和处理把自发性气胸分为稳定型和不稳定型：稳定型气胸：呼吸频率24次/分；心率60~120次/分；血压正常；呼吸室内空气状态下动脉血氧饱和度SaO290%；两次呼吸间说话成句。不稳定型气胸：不符合上述表现。影像学检查胸部X线—诊断气胸的重要方法可显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位等气胸线+积气带液气胸可见液平面气胸典型X线表现：外凸弧形的细线条形阴影（气胸线）线外透亮度增高，无肺纹理线内为压缩的肺组织大量气胸X线：肺脏向肺门回缩呈圆球形阴影大量气胸或张力性气胸纵膈、心脏移位X线：纵膈气肿液气胸局限性气胸胸部CT清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；确定胸腔积气的位置、程度；有可能发现肺气肿、肺大疱；易于鉴别局限性气胸和肺大疱。气胸胸部CT表现气胸量估计侧胸壁至肺边缘距离1cm，约占单侧胸腔容量25%左右，2cm时50%左右。从侧胸壁至肺边缘距离≥2cm为大量气胸，2cm为小量气胸。从肺尖气胸线至胸腔顶部距离≥3cm为大量气胸，3cm为小量气胸。诊断症状：突发一侧胸痛，伴胸闷、呼吸困难；体征：视触叩听气胸体征；X线或CT—（气胸线）确诊依据；病情危重无法搬动进行X线检查，试验穿刺抽出气体可证实诊断鉴别诊断支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病共同之处：均有不同程度的气促及呼吸困难。支气管哮喘特点：反复哮喘阵发性发作史。慢性阻塞性肺疾病特点：呼吸困难多呈长期缓慢进行加重。鉴别：当哮喘和慢阻肺患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，应用支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不佳且症状加剧时，应考虑并发气胸可能，X线检查有助鉴别。鉴别诊断急性心肌梗死共同之处：突然胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现。急性心肌梗死特点：多有高血压、冠心病病史。鉴别：体征、心电图、X线、血清酶学有助诊断。鉴别诊断肺血栓栓塞症共同之处：大面积肺栓塞可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安，惊恐甚至濒死感，酷似自发性气胸。肺血栓栓塞症特点：患者可出现咯血、低热、晕厥，常有血栓形成高危病史（下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等），或发生于长期卧床的老年患者。鉴别：胸部X线。鉴别诊断肺大疱：起病缓慢，呼吸困难不严重，影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的肺纹理，为肺小叶或血管的残留物。其他：如消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，可引起胸痛、气促、上腹痛等。治疗治疗目的促进患侧肺复张消除病因减少复发治疗措施保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术（经胸腔镜或开胸手术）并发症的治疗影响肺复张的因素患者年龄：老年人，复张时间较长基础疾病：有基础疾病者，复张时间较长气胸类型：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长肺萎陷时间长短：萎陷时间与复张时间成正比治疗措施：单纯卧床休息较排气疗法复张时间长有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸保守治疗适应症：稳定型小量气胸---首次发生的症状较轻的闭合性气胸，肺压缩20%以下。原理：胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积的1.25%-2.2%。高浓度吸氧可加速胸腔内气体的吸收。用鼻导管或面罩吸入10L/min的氧可有较好的疗效。保守治疗绝对卧床休息尽量少讲话酌情镇静、镇痛、止咳治疗保持大便通畅密切监测病情改变：尤其24-48小时内基础疾病的治疗：肺结核、哮喘、COPD,感染等有基础疾病如COPD者因胸膜粘连，其破口不易愈合，呼吸困难症状重，即使气胸量小也应行胸膜腔闭式引流术。排气治疗胸腔穿刺抽气适应症：小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者；穿刺点：患侧胸部锁骨中线第2肋间，局限性气胸选择相应的穿刺部位；步骤：消毒-麻醉-穿刺针穿刺-接50ml注射器抽气；要求：一次抽气量不超过1000ml，每日或隔日抽气1次。排气治疗张力性气胸紧急抢救粗针头插入胸腔排气；粗注射针头尾部扎上橡皮指套，末端剪一小裂缝，插入胸腔临时排气；胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流。排气治疗胸腔闭式引流适应症：不稳定气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸者；部位：锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4~5肋间，局限性气胸依据影像学选择合适部位；步骤：消毒-麻醉-沿肋骨上缘平行作1.5~2cm皮肤切口-套管针穿刺入胸膜腔-拔去针芯-通过套管送入胸腔引流管-固定引流管-接水封瓶-气泡溢出。水封瓶侧导管置于水面下1~2cm，使胸腔压力保持在1~2cmH2O水封瓶应放在低于患者胸壁50cm的地方，避免发生反流排气治疗拔管：未见气泡溢出1~2天，患者气急症状消失，不感到闷气，听诊呼吸音恢复，经透视或复查胸片示肺脏已复张。如果未见气泡溢出但患者症状缓解不明显，考虑为引流管不通畅或部分滑出胸膜腔，及时更换引流管或作其他处理。化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：ａ．持续性或复发性气胸，ｂ．双侧气胸，ｃ．合并肺大疱，ｄ．肺功能不全，不能耐受手术。手术治疗适应症：内科治疗无效的气胸—长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发肺大疱者；方法：胸腔镜开胸手术并发症及其处理脓气胸：积极抗感染+插管引流+胸腔生理盐水冲洗+必要时手术血气胸：抽气排液+适当输血+开胸结扎出血血管纵隔气肿与皮下气肿：高浓度吸氧+必要时切开排气思考题胸腔闭式引流适应症及禁忌症是什么为什么自发性气胸患者在治疗过程中要高流量吸氧？原理是什么？？