2012-09腰椎管狭窄症

椎管狭窄症•手术目的–解除疼痛–增加活动–预防神经功能损害•手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完全减压•减压的范围取决于对病理解剖的精确分析•保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持•避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性•为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节的完整性，•融合就成为选择•融合范围–选择性单节段融合–所有的狭窄减压范围–下胸椎到腰骶交接或骨盆•依赖于–临床症状的严重程度–狭窄的类型–狭窄的范围–并发的不稳或畸形腰椎管狭窄症中央型椎管狭窄侧方型椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱合并脊柱侧凸/后凸复发/交界处狭窄医源性不稳减压+融合入口区中央区出口区关节突内侧部分切除关节突切除+椎板下潜行切除神经孔外侧减压其他选择：全关节突切除/峡部切开，均需要融合及内固定椎板切除减压融合指征：1柔韧性腰椎弯曲2进行性腰椎弯曲3凹侧神经根病4侧方屈曲像有侧方滑脱5腰椎前凸丧失1椎板切除减压其他方法：2多节段椎板切开术3腰椎椎板扩大成形术4腰椎椎板撑开成形术5棘突间撑开装置内固定指征1矫正柔韧性/进行性腰椎弯曲2两个以上的运动节段融合3伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄4与相邻阶段比较，滑移4mm/成角10º减压与融合•生物力学研究显示椎问小关节、椎间盘、棘上韧带和棘间韧带、黄韧带各提供39％、29％、19％和13％的稳定作用。•减压术破坏了脊柱后方的结构，可引起脊柱不稳定，•因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常必要的BassewitzHetal.ClinOrthop2001，384：54．减压与融合•Herkowitz&Kurz,1991–关注融合作用的前瞻性随机研究HerkowitzHNetal,JBJSAm1991,73:802–50病人行融合–36％的假关节形成–所有病人都获得优良效果•该结果得到许多后来研究的支持Katzetal,Spine1996,21:92Caputyetal,JNeurosurg1992,77:669Postacchinietal,JBJSBr1996,78:154长节段减压与融合•Panagiotis2006前瞻性临床研究–41例长节段腰椎管狭窄症–减压范围行全融合内固定–随访3.6年–获得持久的满意效果•正确选择病人•准确判断减压节段PanagiotisZEetal.ActaOrthopaedica200677:670长节段减压与选择性融合•Grob1993前瞻性随机研究GrobDetal,Orthopade1993,22:243•45例病人（椎管狭窄，无失稳）•三组–单纯减压，减压＋选择性融合，减压＋全节段融合•结果无差别长节段减压与选择性融合68岁男性多节段中央椎管及侧隐窝狭窄L4-L5退行性滑脱行L2~S1水平减压，术中L3-L4切除大部分小关节L3~L5选择性融合＋内固定SenguptaDKetal.OrthopClinNAm2003,34,281长节段减压与选择性融合•随着融合节段的增加，其远端未融合节段的运动增加ShoneYetal,Spine1998,23:1550•长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力和活动增加，提高再手术率SchlegelJDetal,Spine1996,21:970LeeCetal,Spine1984,9:574QuinnellRCetal,Spine1981,6:263NagetsHetal,spine1993,18:2471长节段减压与选择性融合•Lettice2005–回顾性研究融合节段数量对融合效果的影响–盘源性下腰痛–环形融合重建–短节段：长节段＝142：82–重建手术的融合节段对临床疗效没有影响LetticeJJetal.Spine.200530:675长节段减压与选择性融合•长节段椎管狭窄融合指征–与单节段或短节段相同，取决于节段稳定性IrwinZNetal.Spine2005,30:2208老年性腰椎管狭窄症•老年性腰椎管狭窄是否需要融合？•意见不一致老年性腰椎管狭窄症•主张有限手术–病情复杂化，并发症多，影响预后CarreonLyetal.JBJSAm200385:2089–老年患者应遵循最小手术侵袭原则，椎板切除并不一定预示术后腰椎不稳定。Pulido-RivasPet,alRevNeurol200439：501–高龄腰椎管狭窄症患者其骨质增生和椎体问骨桥形成．其稳定性较好．则应在减压的过程中尽量减少骨质的破坏，不需行融合内固定曾岩等，中围脊柱脊髓杂志2005l5：479老年性腰椎管狭窄症•建议融合固定–手术失败病例中，56%是减压不充分造成的WaguespackAetal.PainMed20023:18–全椎板切除可引起一些不利影响，广泛的椎板、棘间韧带和小关节突等的切除可引起或加重腰椎不稳，造成术后顽固性腰痛SchoffermanJetal.SpineJ2003,3:400–对老年人行后路减压融合安全、低并发症，内固定不增加并发症的发生率。CassinelliEHetal.Spine200732:230椎间盘影像学变化与融合范围的选择•不稳节段邻近椎间盘在MRT2像显示为黑色时，是否需要包括在融合范围之内？•目前仍然有争论椎间盘影像学变化与融合范围的选择•主张融合–缓解腰痛•盘源性疼痛–预防症状性邻近节段退变的发生–降低翻修机会AlbertTJSpine1999,24:1268RayCDSpine1997,22:667VaccaroARSpine1997,22:2030KuslichSCSpine1998,23:1267椎间盘影像学变化与融合范围的选择•不主张融合–不明确的疾病自然史–邻近节段不稳(5～43％)/退变相关翻修率低(2~15%)–多节段融合后假关节的发生率高于单节段–影像学的临床意义不确定•正常的生理性退变？•病理性改变HerkowitzHNSpine1999,24:1268AxelssonPSpine1997,22:414JohnssonKEClinOrthop1992,279:82AmundsenTSpine200025:1424AtlasSJSpine200025:556椎间盘影像学变化与融合范围的选择•主张根据激惹性椎间盘造影来决定–AlbertTJ,Spine1999,24:1268•通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与腰椎融合后的治疗效果没有关联–WillemsPCetal,Spine2007,32:1094腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出•发生率不一–5％～27％•在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切除术–从一侧完成，保护前纵韧带的完整性PanagiotisZEetal,ActaOrthopaedica200677:670GarfinSRetal,InstrCourseLect200049:361PostacchiniFSpine199924:1043内固定•内固定能否提高融合率•内固定能否提高手术效果•目前意见不统一？内固定•可以明显的提高融合率MardjetkoSMSpine1994,19:2256sYuanHASpine1994,19:2279s•坚强内固定会产生应力遮挡作用，使植骨块吸收，影响融合NorkSEetal．Spine1999，24：561•融合评价标准的不可靠性内固定•对临床效果的影响–Konno2000–对于腰椎管狭窄伴有不稳定的患者减压加内固定融合组和单纯减压组–在3年随访时两组的症状和体征改善无明显差异–但内固定组的下腰痛的发生率明显减少KonnoS，Spine，2000，25：l533内固定•对临床效果的影响–Fischgrund1996前瞻性随机对照研究•内固定可以显著的提高融合率但是不改变临床效果Fischgrundetal,Spine1997,22:28071997VolvoAward–Kornblum，Fischgrund2004评价融合对疗效的远期作用•融合可以改善腰以及下肢症状KornblumMB,FischgrundJS,Spine.200429:726内固定–Fritzell2001～2002前瞻性多中心随机研究•随着内固定技术改进，融合率随之提高，但在疼痛、功能障碍、抑郁症状、2年后整体满意率等临床预后方面没有改变FritzellPetal,Spine,2001,26:25212001VolvoAwardFritzellPetal,Spine,200227:1131内固定•Bono2005–对20年间(1979~2000)文献进行分析，评价了内固定的作用–腰椎间盘突出症，内固定不能提高融合率和临床效果–退行性腰椎滑脱，内固定可以提高融合率和临床效果–退行性腰椎疾患，不管稳定抑或不稳定，内固定仅有助于获得高融合率，BonoCMetal.Spine2005,30:227内固定•内固定的最佳构成模式–目前有争议PfeifferMetal,EurSpineJ1997,6:249JohnstonCEIIetal,Spine1990,15:908–单侧椎弓根固定•可以获得与双侧相同的效果SukKSetal,Spine.200025:1843KabinsMBetal,JSpinalDisord.19925:39Fernandez-FairenMetal,Spine200732:395医生因素•Irwin2005IrvinZNetal,Spine200530:2208•30位骨科(22)与神经外科医师(8)对不同退行性腰椎疾病治疗方案的选择–88%的手术对象是脊柱外科疾患–无畸形与不稳的多节段椎管狭窄症–伴有椎体滑脱的腰椎管狭窄症–伴有神经根管狭窄的峡部裂性腰椎滑脱–伴有退行性侧凸的腰椎管狭窄症–椎板减压术后再次腰椎管狭窄症•结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致医生因素•年轻医生倾向于推荐融合内固定•骨科医生倾向于使用融合内固定•影响因素–年龄–接受专业训练–个人经验IrvinZNetal,Spine200530:2208•退行性腰椎疾患的融合指征•融合对再手术率的影响–回顾性队列研究–1990～1993–N=24882–椎间盘退变、椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱–减压、融合–初次手术1年后的再手术发生率/11年的总发生率–对年龄、性别、诊断、合并疾病、工伤赔偿保险等影响因素做了统计学修正MartinBIetal.Spine,2007,32:382•腰椎手术11年间再手术率19％•腰椎滑脱患者接受融合手术的再手术率低于仅接受减压者(17.1%vs28%,P=0.002)•其他疾病融合组的再手术率高于单纯减压组(21.5%vs18.8%,P=0.008)•融合后62.5%的再手术原因与内固定器械或假关节有关，而不是新节段疾患或原有疾患发展•强调–须进一步评估脊柱融合手术指征、有效性及安全性–对准备接受腰椎手术的患者须告知再次手术的风险性MartinBIetal.，Spine,2007,32:382谢谢