耳鸣耳聋与听力学检查

耳鸣耳聋与听力学检查必要性：广大群众健康意识的增强老龄化社会的普遍现象相关疾病的深入认识适应新的医疗服务模式要求：纠正错误认识必须谨慎诊断做到有据可依切勿盲目治疗重视预防保健耳鸣耳聋“融合”现象相当一部分首诊在神经科、中医科多数临床医师不了解听力学检查基本依照“神经性病变”的标准进行诊治转诊滞后，失去最佳治疗时机日久反复，对疾病失去信心与耐心医患认识产生共鸣，失去治疗动力耳鸣的定义无相应的外界声源或电刺激，而主观上在耳内或颅内有声音感觉。是一类症状而非一种疾病。高发年龄在50-60岁。耳鸣常为许多疾病的伴发症状，也是一些严重疾病（如听神经瘤）的首发症状，且常与听觉疾病同时存在，如耳聋及眩晕，且表现为首发症状。耳鸣的分类传导性耳鸣感音神经性耳鸣中枢性耳鸣搏动性耳鸣影响或触发耳鸣的因素噪声心理因素疲劳女性月经期体位改变食物变态反应耳鸣的诊断病史的采集临床一般检查系统检查、耳鼻喉检查、心理学评价、影像实验室检查。听力学检查，包括耳鸣检查耳鸣分型轻度间歇发作，仅夜间或安静环境下感知中度持续性，嘈杂环境中亦可闻及重度持续性，严重影响听力、情绪、睡眠、生活、工作、社交极重度长期持续性，响度极大，难以忍受，极度痛苦，甚至无法正常生活。诊治思路明确耳鸣性质，切勿主观臆断，防止漏诊误治。首选纯音听阈检查及耳鸣检查。这对后续的进一步诊断和治疗起关键作用。排除外源性耳鸣（如噪音、外伤）耳部疾病：外耳道及咽鼓管病变、中耳炎、前庭病变、耳蜗及蜗后神经病变等基础疾病：糖尿病、高血压、高血脂、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病等耳聋相关概念耳聋:是听觉传导通路器质性或功能性病变导致不同程度听力损害的总称。重听:程度较轻的耳聋聋:显著影响正常社交能力的听力减退聋哑或聋人：听力障碍不能以言语进行正常社交者发生率：7－10％。突发性聋药物性聋噪声性聋老年性聋创伤性聋感染性聋全身疾病必需元素代谢障碍自身免疫性听觉径路病变病因分类当听觉系统中传音、感音、听神经及其各级中枢发生病变，所致听功能出现障碍时，出现不同程度的听力下降。人类可听到的频率范围在20－20000Hz，听力正常的幼儿尚可听到24000Hz。一般言语频率范围在500－3000Hz为主，其中500－2000Hz最重要。耳聋的分类器质性聋功能性聋传导性感音神经性感音性/耳蜗性神经性/蜗后性混合性非器质性精神性癔病性传音性（传导性、蜗前聋）感音神经性（蜗性、蜗后聋）混合性中枢性（蜗后聋）传导性耳聋感应神经性聋耳聋分级WHO1980年推出耳聋分级标准，以言语频率（500、1000、2000Hz）的平均听阈为准，将耳聋分做5级我国现用的听力分级分级听阈平均值表现推荐025dB或更小没有或有很轻的听力问题，可听耳语声1（轻度）26～40dB近距离听一般谈话无困难咨询，可能需用助听器2（中度）41～55dB近距离听话感到困难通常推荐用助听器3（中重）56～70dB近距离听大声语言困难需用助听器，如不可能应教唇读和手势4(重度)71～91dB在耳边大声呼喊方能听到需用助听器，如不可能应教唇读和手势5（极重度）包括聋91dB或更大听不到耳边大声呼喊的声音助听器可能有助于懂得话语，需外加康复措施如唇读和手势WHO听力减退分级分级听阈平均值表现推荐0≤25dB没有或有很轻的听力问题，可听到耳语声1（轻度）26～40dB可听到和重复1米处的正常语声咨询，可能需用助听器2（中度）41～60dB可听到和重复1米处提高了的语声通常推荐用助听器3（重度）61～80dB当叫喊时，可听到某些词需用助听器，如不可能应教唇读和手势4（极重度,包括聋)≥81dB不能听到和听懂叫喊声助听器可能有助于懂得话语，需外加康复措施如唇读和手势耳聋的常见疾病传导性聋外耳道先天性或后天性闭锁，中耳畸形，各种原因引起的外耳道堵塞，鼓膜穿孔，各种急慢性中耳炎及其后遗症，耳硬化症，听骨链脱位，颞骨骨折等。感音神经性聋遗传性聋、药物中毒性聋、感染性聋、创伤性聋、突发性聋、梅尼埃病、自身免疫性内耳病、全身疾病相关性聋、噪声性声损伤、脑干听觉通路病变。混合性聋慢性化脓性中耳炎合并迷路炎、晚期耳硬化症、感音神经性聋合并分泌性中耳炎等。听力学检查听力学检查的特殊性听力检查是听力学的一部分。耳鼻喉科重要的检查手段之一。听力检查方法众多，不同的方法涉及不同原理。目前国内听力检查设备多为进口，检查报告不易看懂，须有一定专业知识。任何一项听力检查都有其局限性，临床上对具体病人需要多种听力检查结合起来分析才较为可靠。听力学检查的必要性耳的解剖学特殊性耳形态学检查的局限性耳功能检查的重要性90%以上耳科疾病需要听力检查来辅助诊断，而其中又有近1/3为其他疾病牵连所致。主要目的1、确定有无听力障碍2、确定听力障碍的程度3、确定听力障碍的性质（传导性聋、感音性聋、混合性聋）4、确定听力障碍的病变部位（中耳、内耳、蜗后），为治疗及康复提供依据。5、与听觉系统相关疾病的辅助诊断。主要分类一、主观测听（行为测听）：1、音叉检查2、纯音测听3、耳鸣检查4、声场测听5、言语测听二、客观测听：1、声导抗检查中耳功能诊断、协助面神经损伤定位与监测、重症肌无力诊断与监测、分析有无听觉中枢病变、预估听敏度、指导助听设备的选择及佩戴。2、听觉诱发电位（AEP）包括听觉脑干反应（ABR）、耳蜗电图（ECochG)、中期潜伏电位（MLR)等。了解耳蜗至听觉皮层系统各个平面的病变。3、听觉多频稳态诱发电位（ASSR)4、耳声发射测试5、声诱发脑磁反应一、音叉试验1、最常用的听力检查法之一。简单而实用。2、内容：（1）林纳试验（2）韦伯试验（3）施瓦巴赫试验（4）镫骨活动度检测（盖来试验）镫骨活动度检测（盖来试验）一、目的对于鼓膜完整者，可了解镫骨肌活动度。二、临床意义1、音叉声尚有强弱变化波则为“阳性”，用（+）来标记；反之，则为“阴性”，用（-）来标记2、（+）代表镫骨活动良好，听骨链活动存在，不排除外伤性中断可能（需结合纯音测听结果）；（-）代表镫骨活动差或消失，多见于耳硬化症或鼓室硬化，而后者多为外伤性炎症或中耳慢性炎症所致。面神经管凸蜗窗镫骨肌鼓膜张肌咽鼓管岬水平半规管凸乳突窦入口二、纯音测听检查(PTA)1、测试内容纯音气导听阈、纯音骨导听阈。2、意义及特点：⑴是目前唯一能准确反映听敏度（听力损失程度）的行为测听法，几乎可满足听力检查的所有目的，是目前评价听功能最基本、最重要的方法。⑵唯一有国标的测听方法。⑶唯一可作为听力残疾评定法律依据的测听方法。⑷为助听器选配及听力重建手术疗效评定的最可靠依据。⑸能够测定听力损失的类型。⑹用于观察治疗效果及病程中的变化。相关概念1、气导：即经空气传导至内耳淋巴2、骨导：即颅骨传导至内耳淋巴3、传导性聋：外耳和中耳病损所致传音及增益功能变化引起的传导性听力损失。4、感音神经性聋：由耳蜗、听神经病变、中枢神经系统病变所致的听力损失。5、混合性聋：传导性和感音神经性同时存在的听力损失。传导性耳聋中耳炎听骨链损伤与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB鼓膜穿孔伴听骨链中断鼓膜扩音作用：26.5dB听骨链杠杆作用：7.3dB相位抵消作用：5.0dB38.8dB听骨链损伤与听力-1001020304050607080901000.250.51.02.04.0(kHz)dB鼓膜完整+听骨链中断失去中耳变压作用：38dB鼓膜阻断声波传入：15~20dB54dB阈上功能检查一、定义在纯音听阈基础之上某一强度进行的听力学测试。也称为“耳蜗性及蜗后病变测听法”二、主要内容1、双耳交替响度平衡试验（ABLB)2、纯音短增量敏感指数试验（SISI)3、纯音衰减试验（TDT)相关概念（1）蜗前病变：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、听骨链固定或中断，咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等。（2）蜗内病变：各种原因引起耳蜗损伤所致的病变，如迷路炎、迷路震荡、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、晕动病、迷路卒中等。（3）蜗后病变：指听神经或听觉中枢通道上的病变，如单侧耳聋、语言理解困难、第Ⅷ脑神经病变、平衡感觉失调（前庭神经元炎、前庭蜗神经损伤）、桥小脑角肿瘤、脑膜炎、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化等。检查的意义1、双耳交替响度平衡试验（ABLB)对耳蜗病变的辅助诊断，“重振试验”的方法之一。临床上主要用于耳源性眩晕病的辅助诊断和鉴别诊断，以及预后判断。2、纯音短增量敏感指数试验（SISI)耳蜗病变及蜗后病变的听力学标准之一，“重振试验”的方法之一。临床上主要用于感音性耳聋耳鸣、耳源性眩晕病的辅助诊断、鉴别诊断和预后判断。3、纯音衰减试验（TDT)蜗后病变的听力学标准之一，临床用于鉴别蜗内与蜗后病变，如中枢性眩晕、神经性耳鸣耳聋，以指导临床相关治疗。双耳交替响度平衡试验（ABLB)一、检查双耳有无重振现象的方法之一。重振现象是耳蜗毛细胞损害或神经纤维缺失所致。二、结果分类及临床意义（正常听力除外）：1、无重振：提示为感音神经性聋的神经病损。多见于老年性聋、噪音性聋、遗传性聋、药物性聋。2、完全重振：提示耳蜗病变。多见于梅尼埃病、迷路卒中。3、反重振：提示蜗后病变，多见于第Ⅷ脑神经病变或听觉中枢病变。4、部分重振：提示可疑耳蜗病变，需结合其他听力学检查。纯音短增量敏感指数试验（SISI)一、检测患耳对微小声强变化的敏感度。耳蜗病变阳性试验的重要方法之一。二、结果表示及临床意义1、高得分值（80%—100%）提示存在耳蜗病变。如梅尼埃病、迷路震荡。2、低得分值（0—20%）提示正常耳或非耳蜗病变，如蜗后病变。3、中间值（25%—75%）无特殊诊断意义。纯音衰减试验（TDT)一、异常音衰现象是与耳蜗后病变相关疾病的一个症状。特别是重度音衰是蜗后病变的典型表现，特别是桥小脑角肿瘤(CPA区肿瘤，颅内肿瘤好发部位之一）。异常的音衰多出现于病变同侧。二、音衰试验结果分类及临床意义Rosenberg分类法1、0-5dB正常耳2、10-15dB轻度阳性，多见于耳蜗病变3、20-25dB中度阳性，多见于耳蜗病变4、30dB以上重度阳性，多见于蜗后病变Carhart分类法Ⅰ型属正常Ⅱ型耳蜗病变，相当于Rosenberg分类法的轻、中度型。Ⅲ型音衰量大但发展速率慢，属脑干病变Ⅳ型音衰发展速度快，属于第Ⅷ脑神经纤维病变，但临床上大多数患者的纯音气导听阈可能正常。三、异常音衰现象多由神经退变、炎症、外伤以及占位性病变所致，如肿瘤压迫第Ⅷ脑神经等，疾病包括听神经鞘瘤、原发性胆脂瘤、面神经瘤、脑膜瘤、第Ⅷ脑神经热外伤、多发性硬化、腮腺炎毒性神经炎、后天梅毒性耳聋、颅内血管瘤、头部外伤、神经官能症、松果体瘤、第Ⅸ脑神经瘤、小脑萎缩、脑干中线以外病变。四、音衰是诊断蜗后病变的重要指标之一。音衰试验阳性常由某蜗后病变引起，得出阳性结果后多应做进一步检查。有些患者听力正常，但言语识别率差，应做音衰检查，排除中枢听觉通路病变。耳鸣检查通过在纯音听阈检查结果之上，进行特定耳鸣声的频率和响度匹配。目前可测耳鸣频率范围：100Hz—12000Hz中，共23个频率。意义：⑴确认耳鸣的存在。⑵了解耳鸣的音调、响度特征，作为病情记录的分析和依据。⑶判断耳鸣的性质与程度，是否适合掩蔽治疗，对相关疾病的预后判断亦有临床意义。听力学检查在临床上的运用一、颞骨骨折颞骨骨折约占颅骨骨折的20%。颞骨骨折80%为纵形骨折，20%为横形骨折。颞骨鳞部钝器伤常引起迷路纵形骨折，可延外耳道轴至中耳腔，然后向前膝状节和咽鼓管至破裂孔。颅骨枕部撞击，经枕大孔的颞骨横形骨折，可横断颞骨岩部而损伤耳迷路，并延伸向前到咽鼓管和膝状神经节。其中纵形骨折并发中耳乳突积血，镫骨活动度检测可提示阴性，纯音听阈为传导性聋；横形骨折者有感音神经性听力损失和眩晕。部分颞骨骨折患者可出现迟发性感音神经性耳聋或迟发性面瘫。外伤鼓膜外伤颞骨骨折听骨链中断鼓室段锥体段鼓室段（水平段）面神经垂直段鼓索神经二、脑