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1产前出血之早期识别及诊治要点------妊娠晚期阴道出血温州医学院定理临床学院温州市中心医院沈旭娜2产前出血的发生率较低约4％，但危险性大。3妊娠晚期阴道出血常见原因产科原因非产科原因•见红阴道炎•前置胎盘宫颈息肉•胎盘早剥宫颈炎•前置血管宫颈外翻子宫破裂宫颈癌或不典型增生边缘血窦破裂阴道撕裂45处理原则•任何孕晚期阴道出血医院应评估是否有能力处理孕妇出血或其他围生期病变•在排除前置胎盘及充分做好处理大出血及母儿并发症准备前，禁止阴道检查及肛诊。6一、前置胎盘placentaprevia7高危因素•高龄孕妇年龄•流产史或前次剖宫产史Nilsen等(1989年)：剖宫产史者前置胎盘的发生率增加5倍，Miller等(1996年)：剖宫产史者增加3倍，随次数的增加，发生率增加。•吸烟吸毒Williams(1991年)和HandleY(1994年)均报道了吸烟组前置胎盘危险增加2倍。•辅助生育技术研究1988～2002年845384次妊娠，将其中7568次人工受孕与其他自然受孕所发生的前置胎盘发生风险进行比较。人工助孕组风险增加6倍。－－Romundstad，20068前置胎盘病史妊娠晚期突发无诱因、无痛性阴道流血，应考虑前置胎盘。同时应询问是否有其它高危因素。9前置胎盘•无痛性阴道流血是前置胎盘特征性临床表现之一，但无孕期出血的中央性前置胎盘患者更需重视•法国学者Love等随访161例前置胎盘患者：129例出现产前出血，其中63％是中央型前置胎盘。32例无产前出血的患者,50％为中央型前置胎盘。10前置胎盘体征•全身状况:与阴道出血量相关•腹部宫高与停经月份相符•胎位清,可有胎位异常,如抬头高浮•胎心正常或异常•宫缩无;有宫缩时子宫可放松•子宫体压痛(-)•耻骨联合上胎盘杂音(+)11前置胎盘B型超声检查：安全、最有价值的检查方法，准确率在95％以上。妊娠中期不宜过早诊断－－胎盘前置状态－－胎盘“移行(migration)”现象。12895例孕妇，孕12～14周B超14．6％胎盘前置状态，85％足月时胎盘位置正常；孕3O周仍为部分性或完全性前置胎盘者，足月时60％及75％胎盘位置无任何改变。－Chama(2004年)孕中期前置胎盘80名每两周行B超至36周:20例发生“移行”，完全性前置胎盘及距宫内口小于1CM的后壁胎盘中未发现这种“移行”情况；前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置。－－Lodhi(2004年)13治疗——前置胎盘原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据流血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否存活而进行相应的处理。14治疗——前置胎盘主要的处理方法•期待疗法•终止妊娠•适时分娩•紧急情况的转送：就近原则15治疗——前置胎盘没有活跃出血期待治疗：1.禁性生活及指诊2.一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。16终止妊娠的指征：•孕晚期反复多次少量出血，积极处理后孕34-35周左右终止妊娠•对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠•无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周，可考虑终止妊娠•边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠•17前置胎盘•终止妊娠的方式：剖宫产可以适用于任何类型的前置胎盘；一些低置胎盘亦可有阴道分娩的机会，但需要慎重选择。在妊娠足月，超声提示胎盘边缘距宫颈内口2cm以内以剖宫产为宜，超过2cm均可尝试阴道分娩，但是要警惕产后出血。－－BhideA(2004年)18剖宫产有关的几个问题•术前准备充分！•子宫切口恰当选择！•预防产后出血非常重要！•凶险性前置胎盘•植入19二、胎盘早剥placentalabruption20胎盘早剥•起病急•发展快•预后差•预后的关键在于早期诊断和及时治疗21胎盘早剥特征性症状为疼痛孕期有腹痛的患者必须要考虑是否有早剥的可能。尤其是胎盘后壁胎盘早剥易漏诊.22胎盘早剥询问病史时需包括以下问题：•是否有创伤？•是否有疼痛和宫缩?•胎膜是否破裂？•是否有其他危险因素?包括高血压的病史（子痫前期）以及其他产科合并症。23胎盘早剥主要临床特点◆主要症状:突发的持续性腹痛、•腰痛伴阴道出血◆阴道出血量与病情不符◆胎儿情况变化快◆子宫硬、压痛◆子宫大于相应孕周、宫底升高•24胎盘早剥分类•根据胎盘剥离面积可分为轻型1/3重型1/3•根据出血类型分为外出血型(显性出血)内出血型(隐性出血)混合型25胎盘早剥•尽管超声检查可能发现有胎盘后的血块或出血，但是早剥的诊断很大程度是——临床诊断。•B型超声检查可协助了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。有作者认为超声诊断胎盘早剥的敏感性仅15％左右，即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎盘。26胎盘早剥•B超声图像可有下列表现：•胎盘后血肿•胎盘增厚•绒毛膜板下血肿•羊水改变“显性”胎盘早剥血液沿着宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无异常B超回声图像，故B超诊断有一定的局限性。27胎盘早剥•造成漏诊的原因：•发病诱因不明确•临床症状不典型•胎盘剥离面积小•胎盘附着子宫后壁•B超诊断阳性率低28胎盘早剥的诊治要点◆纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗◆及时终止妊娠◆防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫及子宫切除◆凝血功能障碍的处理:输新鲜血、输血小板输纤维蛋白原输新鲜血浆,应用肝素、抗纤溶剂◆预防肾衰29胎盘早剥•剖宫产：适用于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者；即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。•阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，且宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩。30经验分享•症状不典型•胎心监护•急诊化验•警惕早产31三、子宫破裂ruptureofuterus32子宫破裂•子宫破裂包括瘢痕子宫破裂和无瘢痕子宫破裂。瘢痕子宫破裂发生于妊娠晚期，尤其易发生在分娩过程中.无瘢痕子宫破裂可分为自然破裂和损伤性破裂。•自然破裂常见的病因是梗阻性难产，尤其好发于子宫肌壁有病理改变者。•损伤性子宫破裂常因宫缩剂应用不当、分娩时手术创伤（不当阴道助产术等)。33子宫破裂•以往多由宫缩剂不规范使用、胎先露下降受阻时的不规范助产所致。•近年来瘢痕子宫成为最常见原因。主要是有剖宫产术史，其次为子宫肌瘤剔除术或子宫修补术。•另外由于多孕多产，子宫壁纤维组织增生，弹性下降，一旦宫缩较强，极易发生破裂。34子宫破裂•天津市中心妇产科医院回顾总结三十年101例（2007）瘢痕子宫破裂：58例非瘢痕子宫破裂：43例•阻塞性难产子宫破裂l7例，占39.53％,经产妇11例•损伤性子宫破裂l3例，占30．24％；•不恰当的应用催产素3例，占6．98％；•宫颈难产1例，占2．33％；•子宫发育异常9例，占20．93％。35子宫破裂•典型的临床症状为突发性撕裂样腹痛，伴恶心、呕吐、阴道出血，可有休克或休克前期表现；•腹部检查可有腹膜刺激征，胎体位于腹壁下；•胎心监护示胎心减慢或消失；•腹腔穿刺或后穹窿穿刺可提示腹腔有无内出血；•超声检查可协助诊断子宫破裂及破裂的位置。36先兆子宫破裂•胎先露下降受阻，产程延长•出现宫底逐渐上升达脐平甚至脐上•子宫下段膨隆、压痛明显•产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍•膀胱受压充血，可出现排尿困难、血尿•由于宫缩过频、过强，使胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清37四、前置血管Vasaprevia38前置血管•胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露的前方，称为前置血管•根据形成原因的不同，前置血管可分成两型：1型是由于脐带帆状附着所致2型是指在双叶胎盘或副胎盘的情况下，部分血管走行于2个分离的胎盘叶之间。39前置血管•前置血管十分少见，发病率为1：2500-1：6000，发生率低，临床易被忽视。•文献报道如前置血管发生破裂，围生儿死亡率高达75％-100％。一旦发生死亡，常可引起医疗纠纷，因此应当引起产科医生充分的重视。40前置血管•它是产科出血中以胎儿出血为主的一种类型，失血是胎儿的，一般出血200－300ml即胎儿全部血量。因此需要快速诊断。•当原因不明的产前出血，B超未提示前置胎盘或胎盘早剥，阴道出血不很多而出现胎心变化，进行性胎儿窘迫，应考虑到前置血管破裂。41前置血管的临床表现•妊娠晚期无痛性的阴道流血，多发生于胎膜破裂后.•少量出血就可导致胎儿窘迫.•破裂也可发生于胎膜破裂前，随胎膜裂口的增大而使血管破裂，发生出血和胎心率改变。•胎心变化与破裂血管的大小和出血量有关.42前置血管受压也是胎儿窘迫和死亡的原因,尤其是临产后胎儿先露部下降时。由于此时尚未发生血管破裂，没有阴道流血，因此更容易为人们忽视。43前置血管产前诊断•在阴道检查时可触及血管•羊膜镜检查•彩色多普勒超声44前置血管•判断阴道出血来源：•细胞形态学检查：•蛋白电泳试验：•Kleihauser试验：•碱变性试验：45前置血管处理•前置血管破裂一经诊断，如胎儿尚存活，即刻行剖宫产分娩。•术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，补充新生儿的血容量。•如产前已诊断为前置血管，应在孕35—36周及时剖官产终止妊娠。46小结•孕晚期的出血可能说明发生了具有一定发病率和死亡率的问题。•诊断的建立很重要，因为治疗需要根据病因来确立。•当出现某些临床症状无法确切解释应严密追踪随访。47