产前筛查异常指标解读

产前筛查异常指标解读邯郸市第一医院妇产科李慧英产前筛查的必要性随着我国二胎政策的全面放开，高龄孕妇越来越多，再加上人们赖以生存的环境质量的恶化，使出生缺陷率明显上升。我国的出生缺陷每年以90万例递增，平均每30秒就有一个缺陷儿出生。我国的出生缺陷发生率平均为5.6%。所以开展产前筛查，减低出生缺陷，提高出生人口质量，是我们妇产科医生应承担的一种社会责任，也是广大社会家庭的需求。产前筛查的方法及目的目的是筛查胎儿染色体非整倍体畸形目的主要是筛查胎儿的结构畸形血清学筛查方法通过检测孕妇血清标记物，间接筛查胎儿染色体非整倍体畸形的发病风险。DR60-70%无创DNA检测技术：通过检测孕妇血液中含有的胎儿游离DNA片段，对其进行深度测序，直接筛查胎儿的染色体非整倍体畸形。DR99.7-99.96%。血清学筛查时间1.早期唐筛：孕11-13+6周（胎儿头臀长CRL45-84mm时）2.中期唐筛：孕15-20+6周（我院软件只能筛查到18+6周）3.NIPT：孕12-24周（整个孕期都可以，只是孕晚期检出，失去了处理的最佳时间）注意：唐筛筛查盲区14-14+6周（因AFP及uE3在孕15周前孕母血清中含量较低，此时抽血化验不准确）唐筛常用标志物及正常参考值1.PAPPA(妊娠相关血浆蛋白A):早孕期筛查指标，正常0.43mom2.hCG、β-hCG、Fβ-hCG（人绒毛膜促性腺激素）：早中孕期筛查指标。正常0.5-2.5mom3.uE3(非结合雌三醇）：中孕期筛查指标。正常0.7mom4.AFP(甲胎蛋白)：中孕期筛查指标.正常0.5-2.5mom唐筛常用指标在异常妊娠中的表现筛查指标筛查孕周DS妊娠18-三体NTD妊娠异常MoM值PAPPA11-13+6↓↓0.43HCG11-20+6↑↓0.5或2.5uE315-20+6↓↓0.7AFP15-20+6↓↓↑≤0.4或≥2.5解读唐筛报告明确2个概念1.风险切割值（1/n）是产前筛查系统中人为设定的高危和低危风险的临界值,意味着出生某一患儿存在1/n的可能性，n值越大患病风险越低。DS1/270-1/250；18-三体1/350；NTDAFP≥2.52.MoM（中位数倍数）:是正常孕妇同一孕周测得血清标志物数值的中位数倍数。为相应孕周的正常参考值。因标志物随孕周不同而变化，所以不同孕周中位数参考值不同（计算机软件自带）。MoM=实际测定值/该孕周正常妊娠人群测定中位数值。某孕妇孕15周测得是AFP60，孕15周正常孕妇中位数40，那么MOM=60/40=1.5.唐筛报告异常指标解读(一)MoM值异常•βhCG≤0.25mom,AFP≤0.4mom染色体异常风险增高•AFP≥2.5mom建议复查和超声排除NTD•AFP≥3.0mom或复查AFP≥2.5mom且超声未发现异常，建议染色体检查唐筛报告异常指标解读•(二)临界风险•风险切割值与1/1000之间视为临界风险•处理原则：1.超声核定孕龄，重新计算风险2.孕20-22周系统超声有异常软指标（一项或以上或畸形），建议染色体检查3.2周复查大于2周前，建议染色体检查。唐筛报告异常指标解读（三）高风险表示胎儿发生该种先天异常的风险增高，但不是确诊。处理：1.无产前诊断高危因素者，建议NIPT进一步检查（因其无创，减少妊娠丢失）2.存在产前诊断高危因素者，直接建议行有创产前诊断。3.拒绝NIPT者，建议2周复查。如仍提示高危，建议有创产前诊断。准确计算孕龄的意义及方法（附）1.意义：因血清标志物在孕妇血液中的含量随孕龄而改变，所以产前计算风险值一定要参考准确的孕龄。2.目前推荐用妊娠早期超声测量的胎儿CRL（头臀长）计算孕周作为最准确的孕龄。适用6-12周，误差3-5天。①孕龄（d）=CRL(mm)+42②孕龄（w）=CRL(cm)+6.53.据胎囊大小推算（适用于卵黄囊和胚胎不能显示时）①孕龄（d）=GS平均内径(mm)+30（平均内径=横径+纵径+前后径/3）②孕龄（w）=GS最大直径(cm)+34.孕中期根据超声测得胎儿HC，查表计算（较BPD准确）影像学筛查首先了解一下产前超声检查的分类、时机及检查的内容产前超声检查分三大类：1.早孕期超声检查（孕13+6周以内）2.中晚孕期超声检查3.有限产前超声检查：1.早孕期超声检查（孕13+6周以内）分类（1）早孕期普通超声检查（孕6-8周）：确诊宫内孕、评估孕周、诊断多胎（根据卵黄囊数量了解单双绒毛膜性）等。（2）11-13+6周NT超声检查：筛查胎儿染色体非整倍体畸形2.中晚孕期超声检查分类（1）一般（Ⅰ级）产前超声检查：主要进行胎儿生长参数的检查，不进行胎儿解剖结构的检查，不进行胎儿畸形的筛查（2）常规（Ⅱ级）产前超声检查：按卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查六大畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心，致死性软骨发育不良。（3）系统（Ⅲ级）产前超声检查：建议孕18-24周（最佳20-22周）进行。要求对胎儿解剖结构进行系统筛查，即胎儿畸形筛查。（4）针对性（Ⅳ级）产前超声检查：针对胎儿，孕妇特殊问题进行特定目的的检查。如胎儿超声心动图检查、胎儿CNS检查、胎儿肢体检查、胎儿颜面部检查卫生部规定初筛六大畸形卫生部规定初筛六大畸形卫生部规定初筛六大畸形卫生部规定初筛六大畸形卫生部规定初筛六大畸形卫生部规定初筛六大畸形卫生部规定初筛六大畸形2.中晚孕期超声检查分类（1）一般（Ⅰ级）产前超声检查：主要进行胎儿生长参数的检查，不进行胎儿解剖结构的检查，不进行胎儿畸形的筛查（2）常规（Ⅱ级）产前超声检查：按卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查六大畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心，致死性软骨发育不良。（3）系统（Ⅲ级）产前超声检查：建议孕18-24周（最佳20-22周）进行。要求对胎儿解剖结构进行系统筛查，即胎儿畸形筛查。（4）针对性（Ⅳ级）产前超声检查：针对胎儿，孕妇特殊问题进行特定目的的检查。如胎儿超声心动图检查、胎儿CNS检查、胎儿肢体检查、胎儿颜面部检查3.有限产前超声检查主要为解决某一问题而进行的产前超声检查。如有阴道出血的孕妇，确定胎心搏动或临产时确定胎方位。多数情况下仅适用于急症或床旁。超声筛查异常指标解读•目前研究较充分的超声软指标有：•孕早期孕中期NT（胎儿颈后透明带）NF（胎儿颈后皮肤皱褶）鼻骨缺失或发育不良鼻骨发育不良轻度脑室扩张脉络从囊肿心室强回声肠管强回声肠管增宽肾盂分离长骨短小胎儿颈后透明带(NT)胎儿颈后透明带(NT)厚度筛查时间：孕11-13+6周（头臀长CRL45-84mm）常用值：NT≥3mm为异常（正常值2.5mm）临床意义：NT增厚多提示21-三体畸形（是染色体畸形一个较为敏感的一个指标），孕早期DR86%，其次见于先天性心脏结构畸形及某些综合征，骨骼发育异常等。形成机制：正常胎儿颈部淋巴系统管与颈静脉窦在10-14周左右相通，在此相通之前，少部分淋巴液积聚在颈部，出现短暂时间回流障碍，形成颈部透明带（NT），14周后发育完善的淋巴系统迅速将积聚于此处的淋巴液引流入颈内静脉，NT消退。染色体疾病引起的皮肤细胞透明层水肿，胶原结构紊乱，发育异常。心脏疾病胎儿是由于心功能减低，静脉回流障碍所致。鼻骨缺失或发育不良•胎儿颜面部的形成主要在妊娠6～12周间。胎儿的鼻、唇、腭形成最晚，鼻、唇在11周能完全形成，腭到12周发育完全。•孕15-24周鼻骨2.5mm提示发育不良•是筛查21-三体敏感性、特异性最高指标。•常提示21、18、13-三体等染色体异常，相关比例分别为60-70%、50%、30%。而正常胎儿中只有1.4%的发病率。胎儿颈后皮肤皱褶增厚（NF）•筛查时间：孕14-21周•常用值：NF≥6mm为异常•临床意义：常见于21-三体异常（敏感性75%），尤其是不合并其它异常的21-三体胎儿，NF增厚是最易检出的声像表现。其次见于心脏畸形，感染、遗传综合征等。也可能为胎儿水肿或淋巴水囊瘤的早期表现。侧脑室轻度扩张•10mm正常•10~15mm轻度扩张,可疑脑积水,多提示21–三体•15mm重度扩张,诊断脑积水，多为宫内感染引起，染色体异常反而发生率低。•建议行染色体及宫内感染检查，必要时MRI排除颅内其他发育异常如胼胝体发育不良或脑室系统梗阻等。•预后：60%的重度扩张合并胎儿发育异常，常见为脊柱裂和胼胝体发育异常。80%的轻度扩张预后良好。12mm并呈进行性发展及不对称性扩张愈合不良。脉络从囊肿•正常妊娠中1-2.5%胎儿可出现，一般较小，26周后自然消退，是发育过程的一个表现，无意义。•如双侧均有且直径很大，或26周后仍存在应视为异常，应高度怀疑核型异常，尤其18-三体。•处理：详细的胎儿结构检查。如不合并其它异常，且唐氏低危，观察；如唐筛高危或母年龄35Y或伴其它畸形，应建议有创产前诊断，行染色体核型检查。胎儿心内强回声（EIF）•多为乳头肌和腱索的反射，可存在于单一心室或双心室，可单发也可多发。正常胎儿约2%出现。•处理：1.不合并其它软指标存在或畸形，孕妇年龄小于35岁，一般为正常生理表现，观察。2.合并其它软指标存在或畸形，或孕妇年龄大于35岁，出现在右室或双室多发，建议染色体检查。肠管强回声•其强度大于或等于髂骨回声，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠，多数于中孕末或晚孕消失。•产生机制可能是由于染色体异常等原因引起肠系膜缺血、肠粘膜出血，加上胰酶、小肠消化酶缺乏，使肠内粪便粘稠、积聚、钙化，从而使肠回声增强。或妊娠早期出血，胎儿吞入血液，也可能导致肠管强回声。•可见于染色体异常（4.8%21-三体）、羊膜腔内出血、宫内感染、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病等。•处理：建议染色体检查，并应同时检查母体是否近期有巨细胞病毒和弓形虫感染。胎儿肠管扩张•正常胎儿小肠内径6mm,7mm提示小肠梗阻•正常胎儿25周时结肠直径7mm,足月时18mm,•20mm为异常当胎儿腹部出现多个扩张(Ф20mm):•61%为胎儿消化系统畸形:小肠闭锁/狭窄/旋转不良,结肠闭锁,先天性巨结肠,直肠肛门闭锁等.•39%为妊娠晚期胎儿粘稠胎粪堵塞肠腔引起.肾盂扩张•孕中期4mm,孕晚期7mm为正常•轻度扩张0.5-1cm90%为生理性,生后不需治疗•中度扩张1-1.5cm45%需要生后治疗•重度扩张1.5cm88%生后需要治疗(又称肾盂积水)•动态观察，并检查有无其他异常，及羊水量、膀胱、肾回声等。肾盂分离10mm以内，肾盂/肾脏前后径0.5，胎儿无其他异常发现，生后相关疾病可能性低；肾盂分离10mm，肾脏病理情况明显增加。生后应行肾功能检查及排泄性膀胱尿路造影除外梗阻和膀胱输尿管反流。（生后5-7d进行）单脐动脉•发生率单胎0.46%，多胎0.8%，13、18-三体综合症中，80%有单脐动脉。正常核型中3%。•单脐动脉干扰了胚胎发育过程中的血液供应，可引起胎儿心血管系统，神经系统、胃肠道、骨骼系统、泌尿系统和胎儿肢体的发育异常。•发现单脐动脉，建议针对性胎儿超声心动检查（孕24-26周最好，最晚不超过28周），排除心脏发育异常；并建议孕28-32周复查三级超声。•单脐动脉不合并其它异常，观察；合并其它异常，建议染色体检查。长骨缩短•长骨缩短被认为是染色体异常特征之一。尤其是21-三体，有19%表现为股骨缩短，28%表现为肱骨缩短，肱骨比股骨更有预测意义。•BPD/FL1.5或1.8为异常•FL≤0.91预测值（0.9028xBPD-9.3105）HL≤0.89预测值（0.8492xBPD-7.9404）检出21-三体综合征的敏感性约50%21-三体颈部水囊瘤18-三体小下颌畸形13-三体多趾畸形21-三体综合征常见的超声异常表现•NT增厚或颈部水囊瘤•侧脑室扩张或脑积水•房室共道畸形•十二指肠闭锁•肠管强回声•肾盂分离•大拇指异常•足畸形•草鞋角•指（趾）弯斜18-三体常见的超声异常表现•草莓型头•脉络从囊肿•胼胝体缺失•