高尿酸血症的管理

LOGO高尿酸血症的临床管理乌市军区总医院内分泌科魏静LOGO模板的使用LOGO的添加：Logo添加修改在【视图】--【母版】--【幻灯片母版】下调整。直接选择logo图片删除或修改。字体格式的设置：括标题和文本格式的设置在【视图】--【母版】--【幻灯片母版】下调整。LOGO病例一•患者王某，男性，48岁，既往体健，单位体检查血尿酸480umol/L,余均正常。LOGO病例二•患者徐某，女性，52岁，绝经，既往体健，单位体检查血尿酸560umol/L,余均正常。LOGO病例三•患者刘某，男性，47岁，有2型糖尿病5年，本次定期治疗入院，入科后大生化示：血尿酸460umol/L，余无明显异常。LOGO思考：•一、何为高尿酸血症？•二、无症状高尿酸血症需要处理吗？•三、如若需要处理，那么干预切点是什么？•四、干预的方法是什么？•五、控制目标又是什么呢？•六、高尿酸血症与痛风的关系是什么？LOGO尿酸是人体特有的天然水溶性抗氧化物清除氧自由基及其他活性自由基的作用比抗坏血酸有更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化抗细胞溶解和凋亡的作用延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力血尿酸低于120umol/L可引起免疫功能低下尿酸的生理作用LOGOLOGO高尿酸与生物进化•保持体液的高尿酸水平是生物进化的表现人类300umol/Lvs牛20umol/L生物进化到人和猿的阶段，尿酸酶基因发生突变而完全失活，导致血尿酸升高•抗氧化：象VitC样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一•升血压：人类从爬行至直立时，血压升高有利于保证脑部的供血•刺激神经：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，一定程度上使人类反应更敏捷、智力更高，在生物进化中使人类更具有生存优势LOGO高尿酸血症患病率变化趋势1.41.314.27.117.710.805101520男性女性198019971999（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊LOGOHUA患病率达5%～23.5%LOGO流行病学•近100年来，尿酸水平和高尿酸血症患病率的变化与高血压、肥胖、糖尿病和肾脏疾病有相似的流行趋势•据估算，目前我国约有HUA者1.2亿（约占总人口的10%）、欧美高尿酸血症患病率为2％－18％•80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍，血尿酸水平也逐渐升高•5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风•高发年龄男性50-59岁，高峰年龄在50岁左右；女性多发生在绝经后；男性比女性多5-10倍LOGO一、何为高尿酸血症LOGO二、无症状高尿酸血症需要处理吗？MS的患病率随血尿酸水平的增高而增加。0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%＜360360~414420~474480~534540~594＞600MS发生率LOGO其他的危害•一、HUA是2型糖尿病发生的独立危险因素，2型糖尿病发病风险随着血尿水平的升高而增加。HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常患者增加95%。普通人群血尿酸水平每增加60μmol/L,新发糖尿病的风险增加17%。•二、血尿酸是高血压发病的危险因素，二者可能存在因果关系。血尿酸每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加13%。•三、血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管发生事件的独立危险因素。血尿酸每增加60μmL/L，与正常血尿酸相比，CHD死亡风险增加12%，女性患者更为显著。•四、大量研究证明，随着血尿酸的升高，慢性肾病（CKD），糖尿病肾病的患病率也显著增加，生存率显著下降。日本CKD3加用延缓肾衰。高尿酸血症一定要干预LOGO三、干预切点血尿酸＞420μml/L（男性），＞360μml/L（女性）需要进行干预治疗LOGO四、干预管理：LOGO生活指导•1健康饮食：低嘌呤食物为主；•2多饮水，戒烟限酒；每日饮水大于1500ml，同时戒烟，禁啤酒、白酒，限红酒。•3坚持运动，控体重。每日中等强度运动30分钟，肥胖者应减体重。Meta显示：饮食治疗可降低尿酸10-18%，70-90umol/LLOGO降尿酸治疗：碱化尿液治疗其他药物的联合降尿酸药物的选择降尿酸治疗LOGO别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸生成药物－别嘌呤醇用量用LOGO别嘌呤醇——作用机制•结构和嘌呤类似——非选择性抑制酶活性→影响其他嘌呤及嘧啶代谢。除了抑制黄嘌呤氧化酶（XO）之外，还抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代谢中的其它酶类(如:鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。→导致不良反应较多，毒副作用比较大只抑制还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→需重复大剂量给药维持较高的药物水平→导致药物蓄积,从而产生药物毒性。别嘌呤醇SCHLESINGERN.Drugs,2004,64(21):2399-2416LOGO•起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤50mg/d•每周可递增50～100mg，一日最大量≤600mg•肌酐清除率检查肾功能：-Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d-Ccr15ml/min，禁用别嘌呤醇用法常见不良反应1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高LOGO多在治疗初期发生过敏体质者多黄种人：HLA-B5801合用利尿剂别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应LOGO•轻者–固定性红斑型–麻疹样红斑型–荨麻疹型–玫瑰糠疹型别嘌醇引起的皮疹上海华山医院提供照片LOGO•重者–重症多形红斑型（SJS）–大疱性表皮坏死松解型（TEN）–剥脱性皮炎型别嘌醇引起的皮疹上海华山医院提供照片LOGOWeneed…•服用别嘌呤醇患者中药疹发生率1.5%-2%•病死率：重症红斑:5-10%;大泡性表皮坏死症:30-40%•服用别嘌呤醇是导致重症药疹的最主要原因•潜伏期比较长•体内代谢慢，老年患者因伴有不同程度的肾损害，该药在体内代谢时间长，易蓄积别嘌呤醇——不良反应新型降尿酸药耐受性更好疗效更优LOGO抑制尿酸生成新一代药物----非布索坦（Febuxostat）新的黄嘌呤氧化酶抑制剂主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值LOGO非布索坦用法：•非布索坦开始剂量40mg/日•在2周后血尿酸如6mg/dl时，增加到80mg/日•轻、中度的肾功受损,不需要减量•注意检测肝毒性LOGO别嘌呤醇（活性体）活性本体不活性体非布司他（活性体）肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肾功能不全患者，无需调整剂量。肝脏肝脏非布索坦肾功能不全患者无需调整剂量LOGO促尿酸排泄的药物•包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等。•代表药物为苯溴马隆。•丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，且对肝脏损害较多见（已很少用）•苯溴马隆可用于治疗有轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者LOGOLOGO苯溴马隆适应症及特点：•原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。•长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。•对于Ccr60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。•长期治疗年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。LOGO•用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。•注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情碱化尿液。•不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。•禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。LOGO尿酸酶（uricase）•尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。•生物合成的尿酸氧化酶主要有：–①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；–②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；–③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。LOGO碱化尿液治疗其他药物的联合降尿酸药物的选择降尿酸治疗LOGO碱化尿液–当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。–常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。LOGO降尿酸治疗：碱化尿液治疗其他药物的联合降尿酸药物的选择降尿酸治疗LOGO联合治疗•如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合。•其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。•高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；•血尿酸升高的慢性心功不全患者，氯沙坦可使血尿酸下降。•非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。LOGO小结高尿酸血症的发病率逐年上升；高尿酸血症危害大，需干预治疗；2013年中国高尿酸血症专家共识的干预流程及具体措施LOGO感谢您的关注