化脓性脑膜炎病例讨论

病例讨论化脓性脑膜炎临床药学刘俊保2015.09.18病例介绍姓名：张某某；性别：女；年龄：9月；体重：9.1kg。既往史患儿基本信息双胞胎之二，既往有间断发热病史，否认食物、药物过敏史，未按时预防接种疫苗。主因“发热2天，抽搐1次”于2015.7.19入院。病例介绍现病史主诉：患儿于入院前2天（7.17）无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，偶有咳嗽，有痰、无流清涕，无打喷嚏等，无吐泻、无皮疹等，家属给予口服退烧药，小儿退热栓（具体剂量不详），物理降温治疗，体温可将至正常，7.19日再次发热，于入院前20分钟左右出现抽搐，表现为双眼向上翻、四肢抽动、口周略发绀，约持续1-2分钟，按压人中穴缓解，当时测体温38.0℃，为进一步诊治今来诊，门诊以“发热抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，热性惊厥？”收住院。发病以来精神一般，饮食可，大小便正常。病例介绍入院查体：体温：38.2℃，脉搏：154次/分，呼吸：32次/分，血压：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平软，营养发育正常，面色红润，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，咽充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈强直。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率154次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，未及包块。叩鼓，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？中枢系统感染？实验室检查（7.19）：血常规WBC:17.51X109/LNEUT%:76.9%诊疗经过7.19初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？中枢系统感染？药物治疗：青霉素140万ubid热毒宁5mlqd计划于7.20行腰椎穿刺术诊疗经过7.20患者今日体温38.3℃，颈强直。患儿目前仍间断发热，患儿呈嗜睡状，精神差，进食1次，150ml，二便正常。药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6今日行腰椎穿刺术葡萄糖（GLU）氯（Cl）脑脊液蛋白4.17mmol/L104.3mmol/L1.04g/L目前诊断：化脓性脑膜炎脑脊液培养：阳性球菌感染脑脊液实验室检查：无色，浑浊，潘氏实验：弱阳性，白细胞总数：3074.00X106/L诊疗经过7.21患儿入院第3天，体温38℃，经万古霉素抗感染，甘露醇脱水降颅压治疗1天后，患儿目前仍间断发热，热峰无明显降低，患儿呈睡眠状，吃奶好，尿量好，大便1次，查体前囟略饱满，双肺呼吸音粗糙，无罗音，心腹未及异常。继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6诊疗经过7.22患儿目前仍发热，热峰39.3左右，精神、饮食欠佳，二便正常。查体:患儿目前睡眠状，前囟较前平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd地塞米松磷酸钠4mgqd诊疗经过7.23患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈稍软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd地塞米松磷酸钠4mgqd脑脊液培养结果回报：肺炎链球菌诊疗经过药敏结果诊疗经过7.26患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd今日停用地塞米松诊疗经过7.27患儿无发热，无吐泻，无抽搐，意识清晰，精神、食欲好，二便正常，查体:神志清晰，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd今日复查脑脊液葡萄糖（GLU）氯（Cl）脑脊液蛋白白细胞总数7.204.17mmol/L104.3mmol/L1.04g/L3074.00X106/L7.272.28mmol/L122.0mmol/L0.36g/L24.00X106/L无色，透明，潘氏实验：弱阳性诊疗经过7.31患儿体温正常，精神、食欲好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8头孢曲松0.9gqd今日停用甘露醇诊疗经过8.04患儿体温正常，精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。。今日停药万古霉素药物治疗：头孢曲松0.9gqd今日复查脑脊液日期葡萄糖（GLU）氯（Cl）脑脊液蛋白白细胞总数7.204.17mmol/L104.3mmol/L1.04g/L3074.00X106/L7.272.28mmol/L122.0mmol/L0.36g/L24.00X106/L8.042.24mmol/L127.5mmol/L0.23g/L4.00X106/L无色，透明，潘氏实验：阴性8.06患儿无发热，精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常，于今日出院。诊疗经过化脓性脑膜炎●病因学●临床表现●诊断●治疗●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脑脊液改变；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对本病的几点基本认识脑室的构成第三脑室脑室侧脑室第四脑室以上三个脑室属正常发育形成什么是脑脊液？脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞。脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间。脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙外内骨膜硬膜蛛网膜软脑膜硬膜外隙硬软硬膜下隙蛛网膜下隙脑脊液第四脑室与脊髓中央管和蛛网膜下腔相通。侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室脊髓中央管蛛网膜下隙脑脊液的循环病因学致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3%__脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌●三种菌占小儿脑膜炎2/3以上病原菌入侵途径●血源性（绝大多数）；●邻近组织器官感染扩散；●异常通道直接入侵。临床表现典型表现3月以下幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥、可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显诊断●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞计数；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s染色、培养（药敏）几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数万,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性抗体增高，可分离出病毒隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。治疗抗生素治疗治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小常见病原菌选药:经验治疗病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素经验治疗易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗年龄＜1个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属氨苄西林联合头孢噻肟；氨苄西林联合氨基糖苷类1～23个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌万古霉素联合三代头孢2～50岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头孢＞50岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢脑外伤颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢开放性脑外伤金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南神经外科术后需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）万古霉素联合头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南脑脊液分流术后凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合头孢吡肟/头孢他啶/美罗培南不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗致病菌推荐治疗备选治疗肺炎链球菌万古霉素+三代头孢美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多性李斯德菌氨苄西林或青霉素复方新诺明、美洛培南无乳链球菌氨苄西林或青霉素三代头孢流感嗜血杆菌三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类大肠杆菌三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类、复方新诺明确定致病菌后，推荐抗菌治疗方法指南中说明b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应用地塞米松可明显减少听力损害。而对于肺炎链球菌脑膜炎，地塞米松早期应用示可一定程度上预防听力严重丧失。地塞米松的辅助治疗第一剂抗菌药物使用之前10-20min或同时给予地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d），疗程：脑膜炎球菌7日；肺炎链球菌10～14日；流感杆菌7～10日。谢谢！