CT引导下臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症的对比研究

LOGO益阳医专附属医院邓兵湖南益阳医专附属医院一、研究背景腰椎间盘突出症是一种常见病,传统治疗多以外科手术治疗为主，近年随着胶原酶溶解术及臭氧消融术等新型微创技术的开展,其在腰椎间盘突出症治疗方面发挥出来的优势越来越受到广泛重视。湖南益阳医专附属医院二、研究目的单纯臭氧腰椎间盘内注射消融术臭氧腰椎间盘内注射联合胶原酶盘外溶解术腰椎间盘突出症湖南益阳医专附属医院CompanyLogo臭氧腰椎间盘内注射联合胶原酶盘外溶解术单纯臭氧腰椎间盘内注射消融术A组（40例）分组三、研究方法B组（40例）湖南益阳医专附属医院两组一般资料比较组别例数性别m/w年龄（y）病程（y）突出的部位（例）突出的类型（例）L3-4+L4-5L4-5L4-5+L5S1L5S1膨出型突出型A4030/1028～702～155128152515B4028/1230～682.5～167146132119两组一般资料无统计学差异（P0.05）湖南益阳医专附属医院A组（单纯臭氧腰椎间盘内注射消融术）治疗方法后外侧入路：穿刺针向内与脊柱矢状面呈45°角，方向与椎间隙平行的穿刺进入目标椎间盘。体位：俯卧位,腹部垫枕。定位：CT下定位，穿刺平面在脊柱中线患侧旁开7-8cm再次CT定位：确定针尖位于椎间盘中央或后1/3区域。注射臭氧：1.盘内注射：先注入60μg/mL的臭氧5mL,再次CT扫描观察髓核消融情况，根据髓核消融情况再追加臭氧的剂量，总剂量可达10～15ml。2.椎间孔注射：2.椎间孔注射：穿刺针尖退出至椎间孔外口，可以边注射空气边退针，如果阻力感突然消失，提示已退出至椎间盘外，此时，针尖正好位于椎间孔处神经根旁。注射25μg/mL的臭氧5～10mL，消炎镇痛液（2%的利多卡因3ml+得宝松1mL+维生素B12约500μg）共5ml。湖南益阳医专附属医院三、研究方法CT定位穿刺湖南益阳医专附属医院安全三角入路三、研究方法穿刺目标椎间盘湖南益阳医专附属医院L4-5L5S1CT引导湖南益阳医专附属医院CT显示臭氧在盘内呈积聚状分布湖南益阳医专附属医院CTCT显示臭氧在盘内呈裂隙状分布湖南益阳医专附属医院B组(臭氧腰椎间盘内注射联合胶原酶盘外溶解术)臭氧注射方法与A组一致。胶原酶注射小关节内侧缘入路：于棘突间向患侧旁开1.0cm,该间隙患侧小关节之内侧缘与下位椎体上后缘交点为穿刺点。穿刺：局麻,穿刺针垂直进针，穿破黄韧带时有突破感，回抽无液体，然后通过CT扫描，证实针尖位于突出的椎间盘处，而且没有穿破蛛网膜下腔。麻醉试验：2％利多卡因3ml作麻醉试验，观察20分钟无全脊麻表现，麻醉试验阴性。缓慢注入胶原酶600u/1ml,术毕拔针，针眼处贴创可贴。湖南益阳医专附属医院小关节内侧缘入路盘内与盘外联合注射CT定位湖南益阳医专附属医院术前后处理——A组术前30min预防性静脉滴注抗菌素头孢噻肟钠2.0g，术后继续使用头孢噻肟钠2.0g,2次／d，共用2～3天。术后卧床休息1天，20％甘露醇125ml+地塞米松5mg静滴，Bid，2～3天。术后当天开始指导患者进行下肢肌力恢复训练，术后1个月内避免久坐、久站、久走以及负重，3个月内避免重体力劳动，加强腰背肌功能锻炼。湖南益阳医专附属医院术前后处理——B组术前30min预防性静脉滴注抗菌素头孢噻肟钠2.0g，术后继续使用头孢噻肟钠2.0g,2次／d，共用2～3天。术后俯卧位休息6h，6h后改为仰卧位，嘱患者绝对卧床1周。20％甘露醇125ml与地塞米松5mg静滴脱水，2次／d，共用2～3天。从术后当天开始指导患者进行下肢肌力恢复训练，术后1个月内避免久坐、久站、久走以及负重，3个月内避免重体力劳动，加强腰背肌功能锻炼。湖南益阳医专附属医院疗效评价VAS评分：治疗前、治疗后3d、7d与出院1个月、6个月的VAS评分评估比较改良的MacNab疗效评估标准：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动良：偶有疼痛，能做原来工作可：有些改善，仍有疼痛，只做轻工作差：症状及体征无明显好转，需进一步治疗。优良率为优与良者相加所占的百分率。湖南益阳医专附属医院统计学方法所得记量资料数据以表示，采用方差分析进行t检验，记数资料采用x2检验，所有数据通过SPSS16.0统计软件处理，P0.05为差异有统计学意义。SX湖南益阳医专附属医院组别例数治疗前（）术后3d（）术后7d（）术后1月（）术后6月（）A408.51±0.61▲Δ5.19±0.73▲*4.94±0.58▲#2.35±0.22▲□2.5±0.16▲☆B408.70±0.46★Δ7.26±0.52★*6.31±0.62★#2.37±0.21★□1.15±0.11★☆sxsxsxsxsx▲P＜0.05A组治疗前与术后3d、7d、1月、6月的VAS评分差异有统计学意义。★P＜0.05B组治疗前与术后3d、7d、1月、6月的VAS评分差异有统计学意义。ΔP＞0.05治疗前两组间VAS评分差异无统计学意义。*P＜0.05两组术后3d的VAS评分差异有统计学意义。#P＜0.05两组术后7d的VAS评分差异有统计学意义。□P＞0.05两组术后1月的VAS评分差异无统计学意义。☆P=0.00两组术后6月的VAS评分差异有统计学意义。治疗前后VAS评分四、结果湖南益阳医专附属医院四、结果（四）两组治疗效果比较组别例数术后1月术后6月优良可差优良率优良可差优良率A4020136182.5%▲18137177.5%★B4022125085%▲26122095%★术后1个月优良率比较，差异无统计学意义(PO.05)。术后6个月优良率比较，B组高于A组，差异有统计学意义(PO.05)。湖南益阳医专附属医院四、结果（二）A组治疗前、后VAS评分差异有统计学意义(P0.05)。A组治疗后的优良率术后1月为82。5％，但是术后6月又下降至77.5％B组治疗前、后VAS评分差异有统计学意义(P0.05)，B组优良率术后1月为85%,术后6个月升至95%(38／40例)；湖南益阳医专附属医院四、结果（三）术后3d及7d两组间VAS评分A组低于B组，差异有统计学意义(PO.05),术后1月，两组间VAS评分无差别，术后6月，两组间VAS评分B组低于A组，差异有统计学意义(PO.05)；湖南益阳医专附属医院五、讨论臭氧的作用机制1.臭氧是一种强氧化剂，能氧化髓核内蛋白聚糖及破坏髓核细胞，使椎间盘萎缩，椎间盘内压力降低，纤维环回缩，突出物还纳，解除对神经根的压迫，从而达到治疗的目的。2.臭氧还具有抗炎、镇痛、减轻组织的化学性及免疫性炎性反应的作用。湖南益阳医专附属医院臭氧治疗的优点1.创伤小：因注射物为气体，可用22G穿刺针，其直径≤0．8mm，几乎无组织损伤，术中患者痛苦小。2.安全性更高：臭氧为强氧化剂，具有消毒杀菌作用，因此造成椎间盘感染的风险极低，且臭氧对髓核以外的组织无损伤，易分解形成O2，无2次污染，易代谢；加之穿刺针较细，不易造成脊髓及神经根、周围血管、腹腔脏器损伤等严重并发症湖南益阳医专附属医院3.术后反应较少、术后患者大多较快恢复正常生活。4.操作更简便、成本更低,非常适合不同医院开展。5.年龄适应症范围较广：对高龄患者是安全的。6.可重复施行治疗：经2~3次的治疗，有效率可明显提高。湖南益阳医专附属医院单纯臭氧盘内注射的疗效臭氧治疗其早期疗效较好,中远期疗效不够满意，部分患者甚至出现“反跳”现象。本研究发现A组病例在术后1月效果最好，术后6个月其优良率有所下降，VAS评分有所升高，也证实了臭氧有“反跳”现象。湖南益阳医专附属医院本研究发现联合治疗可以克服单纯臭氧治疗所带来的远期疗效不满意的问题，也可以减轻胶原酶术后带来的疼痛。湖南益阳医专附属医院臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘可以取长补短的原理是盘内注射臭氧可降低盘内压，消除周围组织因炎症、水肿产生的疼痛，盘外及突出物内注射胶原酶，使突出物溶解，解除其对神经根及硬膜囊的压迫。弥补了单纯盘内注射臭氧不能溶解突出物和单纯盘外注射胶原酶不能降低盘内压的不足。湖南益阳医专附属医院B组病例其术后3d、7d的VAS评分均高于A组，有统计学差异，但是术后1月其评分与A组相似，无统计学差异，术后6月VAS评分B组病例低于A组，有统计学意义。这也从两个评价指标方面均证实臭氧椎间盘内注射同时联合盘外注射胶原酶治疗腰椎间盘突出，其远期疗效要比单纯臭氧注射效果理想，且并不会增加病人的痛苦。湖南益阳医专附属医院胶原酶注射所带来的副作用，我们在进行治疗过程中，注意以下几个方面：术前使用地塞米松5mg预防过敏；在穿刺时尽可能通过在CT监视下穿刺，可以保证穿刺的成功率，不会误入蛛网膜下腔而带来严重的后果；在注射胶原酶前，必须进行麻醉试验，且必须观察20分钟以上；必要时可以进行造影确诊无误后，再注射胶原酶。湖南益阳医专附属医院禁忌证1、马尾神经综合征2、椎间盘炎或椎间隙感染3、腰椎滑脱4、椎间盘近期做过手术者，因臭氧或胶原酶液会经过手术刺破的硬脊膜而渗漏至蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血或引起化学性脑膜炎湖南益阳医专附属医院5、非椎间盘源性腰腿痛者6、严重慢性病，如心、肝、肾功能不全7、过敏体质者、孕妇和14岁以下儿童8、急性传染性疾病或精神病患者湖南益阳医专附属医院9、合并脊柱结核、肿瘤等骨病患者10、腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄以及突出物大于1cm且明显钙化者11、腰椎间盘髓核脱出游离于椎管内者湖南益阳医专附属医院