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绪论一、概说1．中医诊断学的学科性质中医诊断学是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。2．中医诊断学的学科重要性（1）正确的诊断是正确的治疗的前提；（2）中医诊断学是中医专业的重要基础课程之一（中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学）；（3）中医诊断学是中医基础理论与临床各科的过渡性桥梁课程。二、中医诊断学的主要内容（一）诊法：亦称为四诊——中医收集病情资料的方法，是辨证、辨病的依据。望诊——察看病体的外观（神、色、形、态、舌象）及分泌物、排出物等以发现异常表现，了解病情。闻诊——听病人的语言、呼吸等声音，嗅病人发出的异常气味问诊——询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以了解疾病发生发展、诊疗等情况。切诊脉诊——测知脉象的变化，按诊——触按病人身体有关部位，了解异常体征（二）诊病：亦称辨病、判断病种、确定诊断病名。（三）辨证：以中医的理论为指导分析归纳病人的临床资料判断疾病当前的病位、病因、病性等诊断完整的证名辨证的方法有：八纲辨证——是各种辨证方法的基础，是分析疾病共性的方法。病性辨证（病因与气、血、津液辨证）以脏腑辨证为基础，脏腑辨证是临床各科的辨证基础。经络辨证——主要用于针灸学六经辨证——主要用于中医伤寒病辨证卫气营血辨证辨别病情诊察病情温病的辨证方法三焦辨证各种辨证方法的教学顺序与关系：六经辨证病因辨证经络辨证气血津液阴阳辨证卫气营血辨证三焦辨证附：症、证、证候、证型、病的区别与联系1.症：是病体对疾病客观反应的症状和体征。症状之间、体征之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。2.证：是医生对致病因素作用于病体，病体所反应出的证候的概括，是对疾病当前阶段本质（病位、病因、病性、病势）所作的结论，以“证名”表示。3.证候：指每个证所表现的具有内在病理联系的症状、体征。证候为证的外候。4.证型：临床较为常见的、典型的、证名规范的、被中医学术界公认的证的名称。5.病：具有特定的病变规律与临床表现的病种、包含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治疗规则。（四）病案又称病历、是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案是回顾性总结的重要资料、评估治疗方案的重要依据。三、中医诊断的基本原理1．司外揣内体表器官四肢症状体征“有诸内者人体以脏腑经络皮、肉、脉神色形态必形诸外”为中心连属筋骨舌脉（朱丹溪）2．见微知著（1）通过微小的变化，测知整体病变。（2）机体某些局部，含有整体的生、病理信息。3．以常衡变认识正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。八纲辨证——脏腑辨证—四、中医诊断的基本原则1．整体审察（1）人体的整体观脏腑——中心相互联系局部病变全身病变通过经络受生活环境、皮、肉、筋、脉、骨社会、自然环境精神刺激气机变化的影响气血阴阳失调精神情志改变（2）疾病的整体观——全面分析、综合判断。注意社会环境、生活条件、心理因素等对疾病的影响。注意同时患有的多种疾病之间的关系。2．诊法合参指四诊并重，诸法参用，全面客观，去伪存真。3．病证结合病的演变规律决定证的变化，相同的证在不同病中证候主次有差别。如脾阳虚衰的证候，在泄泻病中，以便溏泄泻为主证，而在水肿病中，就以肢体肿胀为主证。五、中医诊断学的发展简史及具有代表性医家与医著：1.奠基于《内经》时期；春秋战国时期《黄帝内经》奠定诊法与辨证的理论基础。2.发展于汉唐宋时期；西汉淳于意创《诊籍》；东汉张仲景著《伤寒杂病论》，建立了辨证论治的理论体系；西晋王叔和著《脉经》，为我国现存最早的脉学专著；晋葛洪著《肘后备急方》，对传染病从发病特点与临床症状上作出诊断；隋巢元方编撰《诸病源候论》为我国第一部论述病源与病候诊断的专著；宋陈无择著《三因极一病证方论》为病因辨证理论与方法较完备的著作；南宋崔紫虚著《崔氏脉诀》以浮沉迟数为纲，分述24脉；元敖氏著《点点金》及《金镜录》（《伤寒金镜录》），为论舌的第一部专著；金元刘目方著《幼幼新书》，论述望质问在儿科诊断中的重要意义；元危亦林《世医得效方》，论述危重疾病的“十怪脉”；金元四大家：刘河间重视辨识病机；李东垣重视四诊合参；朱丹溪主张内外相参；张从正重视症状鉴别诊断；影响表现脏腑病变3.成熟于明清时代：明张介宾著《景岳全书》“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”之论对后世影响甚大；明李时珍《濒湖脉学》取诸家脉学之精华，详述27脉，言简意深，为后世推崇；明清脉诊专著：明末李中梓《诊家正眼》，清李延？《脉诀汇辨》，周学霆《三指禅》，徐灵胎《洄溪脉学》，周学海《重订诊家直诀》；清代舌诊专著：张登《伤寒舌鉴》，梁玉瑜《舌鉴辨证》；明清温病学派创立了卫气营血辨证、三焦辨证，并出现传染病诊疗专著。4.新的飞跃于现代：从宏观辨证到微观辨证，从直接观察辨证到间接观察辨证，从定性到定量，为早期诊断治疗提供依据；统一了病、证诊断术语，制定了各科病、证诊断标准，建立了病、证诊疗体系；进行多学科综合研究，获得了心得苗头与成就。六、学习中诊的方法与要求1.学习中诊的方法：中医基础理论对疾病进行理论性密切联系掌握中诊基本理论知识诊断的具体—注重实践性的学习方中诊基本技能应用科学性法2.学习中诊的要求：（1）熟练地掌握中医学的理论知识操作技能；（2）不断地临床实践；（3）认真地依据理论总结临床实践体会。[复习思考题]1.中医诊断学的基本原理是什么？2.中医诊断学的基本原则是什么？3.如何认识症、证、证候、证型、病的区别与联系？4.在中医诊断学的发展历史中，具有代表性的医家、医著、所处时代与主要医学贡献是什么？5.应当如何学习中医诊断学？6.何谓中医诊断学？7.试述中医诊断学的临床意义。8.中医诊断学的主要内容是什么？9.怎样理解中医诊断学的基本原理？10.中医诊断学在中医学中的地位怎样理解？11.中医诊断学的基本原则有些？12.四诊和诊病、辩证的关系怎样理解？13.如何理解中医诊断学的整体察病：14.如何理解中医诊断疾病时要强调四诊并重？15.怎样理解病证合参的诊断原则?16.试举例说明中医诊断学的理论基础是何时奠定的？17.晋唐时期中医诊断学的成就如何？18.宋金元时期中医诊断学有何成就？19.明、清时期脉诊的成就如何？20.明、清时期舌诊的成就如何：21.明、清时期辩证的成就如何？22.明、清时期对于伤寒、温病的辩证有哪些新成就？第一章问诊第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。1.问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。2.通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。二、问诊的方法：1.问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其无拘束地叙述病情。2.问诊时，医生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询问、耐心听取胜病人叙述病情。3.医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群众通俗易懂的语言问话。4.医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭信主观意愿去暗示套问病人，以避免所获病情资料片面或失真。5.医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。6.对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再进行详细询问。7.医生应遵循为病人保密的原则。第二节问诊的内容一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等二、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。三、现病史：围绕主诉进行详细的说明1.发病情况；2.病变过程；3.诊治经过。四、既往史：1.既往健康状况；2.既往患病情况。五、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。六、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。第三节问现在症一、问寒热：寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。（一）恶寒发热：表证寒热的表现。1、病机要点：外邪袭表→卫阳被郁→肌腠失于温煦—恶寒多见于外感病→郁而化热—发热初期恶寒发热→正气奋起抗邪—发热同时并见2、临床类型：(1)恶寒重发热轻—表寒证(外感风寒)寒热轻重与(2)发热重恶寒轻—表热证(外感风热)病邪性质有关(3)发热轻，恶风—太阳中风证(伤风证、与邪正盛衰有关风邪袭表)（二）但寒不热：里寒证的表现。1.新病恶寒—实证，病程短，起病急。外感寒邪突然恶寒，四肢不温，腹部冷痛，喜温拒按，（直中）泄泻，咳喘痰鸣，痰液稀白，关节拘急疼痛，喜温。——阳气被郁，肌体失于温煦。阳气虚衰2.久病恶寒—虚证，病程长，起病缓。经常畏寒肢冷，得温可缓，神疲乏力，舌淡，脉沉迟无力等。——阳气亏虚，温煦无能。（三）但热不寒：里热证的表现。指病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的称之。1、壮热：发热特点：高热（T39℃以上）持续不退，恶热。证候特点：面赤、汗多、烦渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大。风寒入里化热邪正相搏伤寒阳明经证风热内传阳热内盛温病气分证2、潮热：发热如潮汐之有定时按时发热按时热更甚（1）日脯潮热（阳明潮热）：申时（下午3～5时）发热明显，或热度更甚，口渴饮冷，腹满硬痛，便秘。——胃肠燥热内结（常见于伤寒阳明腑实证）（2）午后及夜间潮热①湿温潮热：午后发热明显，身热不扬，身重困倦——湿遏热伏、湿郁热蒸②阴虚潮热：夜间潮热，五心烦热，骨蒸盗汗。——阴虚内热，营阴被灼③瘀血发热：发热，体温高低不一，少见高热与超高热。伴疼痛部位固定，或出血反复不止，或腹内肿块硬结不移。瘀血积久，郁而化热。④营分证：发热以夜间为著，心烦不寐，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。为温病热入营分，耗伤营阴。3、微热：阴虚潮热：午后及夜间低热，五心烦热，发热不高(T38℃)颧红，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数。或仅自觉发热气虚发热：长期低热，烦劳则甚，神疲乏力，少气赖言，面色白，舌淡脉虚。气郁发热：情志不舒而时有微热，胸闷，急躁易怒。小儿夏季热：夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，秋凉自愈。多为气阴两虚。（四）寒热往来：恶寒与发热交替发作（寒热发作界限清楚）发无定时：少阳证。时冷时热，一日发作多次，无规律，半表半里证常伴右胁疼痛，恶心呕吐，甚至黄疸。发有定时：疟疾。寒战与高热交替发作，每日或二、三日发作一次，剧烈头痛，口渴，多汗。二、问汗：蒸达于外汗液的产生：阳气蒸化体液玄府体表汗调和营卫，滋润肌肤简言：汗由津液所化（一）有汗无汗1.表证有汗：（1）太阳中风证（表虚证）—外感风邪——风性开泄，腠理疏松（2）表热证—外感风热之邪风性开泄热性升散2.表证无汗：——表寒证（伤寒表实证）外感寒邪——寒性收引腠理致密玄府闭塞3.里热汗出：里热炽盛，阳气过亢→迫津外出，多汗，伴发热，口渴。4.里证无汗：阳气不足，蒸化无力久病里证患者津血亏耗，生化乏源当汗出时而不出汗（二）特殊汗出1.自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证（动则耗气）。2.盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证，或气阴两虚证。3.绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细数。亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲绝。4.战汗：病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出。——邪正相争，病变发展的转折点。①汗出热退，脉静身凉——邪去正复。②汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急——邪胜正衰之危候。5.冷汗：阳气虚或惊吓所致。多见于自汗、亡阳之汗。6.热汗：里热蒸迫所致。多见于盗汗、亡阴之汗。7.黄汗：风湿热邪交蒸所致。（三）局部汗出1、头汗：上焦热盛，迫津外泄—头汗、面赤、烦渴仅见头汗实舌尖红，苔薄黄，脉数或头颈部中焦湿热蕴结逼津上越——头汗，肢体困重，汗多湿郁热蒸身热不扬，苔黄腻进食辛辣、酒热→阳气旺盛，热蒸于上——素体阳盛者尤为多见虚阴寒内盛，元气将脱头额冷汗不止，面虚阳上越，津随气泄色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝（亡阳、脱汗