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纵隔肿瘤河北医大四院胸五科吕会来概述※纵隔的解剖与分区※纵隔肿瘤的好发部位※临床表现※诊断※治疗纵隔的解剖纵隔的定义两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌纵隔的解剖纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织1.膈神经纵隔的分区•解剖学四分法在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔纵隔的分区•前纵隔上纵隔至膈肌及胸骨至心包•后纵隔心包后方的所有组织•中纵隔前纵隔至后纵隔内所有结构上纵隔内的主要内容为胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉、左右膈神经、迷走神经、喉返神经、主动脉弓及其三大分支、食管、气管、胸导管及淋巴结。胸腺3）组织结构：性成熟前为腺组织性成熟后为脂肪组织2)功能:胸腺是中枢淋巴器官，是具有内分泌功能的淋巴器官1)位置:上纵隔前部胸部的血管1.肺动脉肺动脉干左肺动脉右肺动脉2.肺静脉左肺上静脉左肺下静脉右肺上静脉右肺下静脉动脉韧带主动脉起自左心室，至第四腰椎下缘分为左、右髂总动脉。升主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉右颈总动脉右锁骨下动脉胸主动脉腹主动脉胸主动脉的分支:壁支:脏支:②食管A①支气管A②肋下A①3th–11对肋间A上腔静脉组成：由左右头臂静脉汇合而成。收集范围：头颈部上肢和胸部的静脉血。注入部位：右心房。奇静脉系奇静脉半奇静脉副半奇静脉2.迷走神经纵隔肿瘤的好发部位•纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位•由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域常见的纵隔肿瘤：•神经源性肿瘤•畸胎瘤与皮样囊肿•胸腺瘤•纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿•胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤•其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等纵隔肿瘤的好发部位上纵隔前纵隔中纵隔后纵隔胸腺瘤胸腺瘤纤维肉瘤神经源性肿瘤淋巴瘤畸胎瘤支气管囊肿肠源性肿瘤胸内甲状腺肿淋巴管瘤淋巴瘤嗜铬细胞瘤甲状旁腺腺瘤血管瘤间皮瘤胸导管囊肿脂肪瘤纤维瘤纤维肉瘤临床表现•纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状•症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关•良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微•恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状临床表现•常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状•与肿瘤性质有关的特异性症状临床表现•刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血•压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高临床表现特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现Horner综合症、脊髓压迫症状等•纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义•常规查体发现的纵隔肿瘤，95%是良性•有症状者，良、恶性各占一半•儿童较成人易出现症状和体征临床表现神经源性肿瘤•最常见的纵隔肿瘤•多起源于交感神经，少数起源于外周神经•多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见•多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛畸胎瘤•畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织•皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织•表皮囊肿：含外胚层组织•95%以上位于前纵隔，多发生在心底部仅5%发生在后纵隔•10%畸胎瘤为恶性畸胎瘤--前中纵隔多种组织成分胸腺瘤•位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧性的•病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。•15%合并重症肌无力•多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达60％～80％胸腺瘤Masaoka分期I期肉眼见包膜完整，镜下均无包膜侵犯II期镜下侵及包膜（IIa期）或大体见肿瘤侵犯周围脂肪组织或纵膈胸膜（IIb期）III期大体见侵入邻近器官（如:心包，大血管或肺）IV期胸膜或心包种植（IVa期）；淋巴或血行转移（IVb期）临床分类WHO分类传统分类良性胸腺瘤A梭形细胞型AB混合细胞型（梭形与淋巴）恶性胸腺瘤Ⅰ型B1淋巴细胞为主型B2混合细胞型（淋巴与上皮）B3上皮细胞型恶性胸腺瘤Ⅱ型C胸腺癌WHO分型与其它分类方法的对应关系分型诊断胸部X线检查：•诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法•胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化•X线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等•根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断胸内甲状腺肿--前上纵膈与颈部相连--吞咽时移动CT扫描：•CT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。•在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。•CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。胸腺瘤前上纵隔较低密度含脂肪淋巴瘤胸内甲状腺肿--前上纵膈与颈部相连--吞咽时移动磁共振检查(MRI)：•在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CT。•MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；•MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。神经源性肿瘤胸腺瘤超声检查：•超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。•由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。•在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。活组织检查：经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案同位素扫描：可协助胸骨后甲状腺肿的诊断诊断纵隔肿瘤的要点•肿瘤的部位•肿瘤的形态•肿瘤的密度或信号•肿瘤的活动•肿瘤周围结构的变化治疗•外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证•放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移•化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移治疗•纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和“减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件•因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗