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护理风险评估及评估量表应用安岳县中医医院外二科叶艳华内容提要•护理风险评估、护理风险管理概念•护理风险管理基本流程•常用护理风险评估量表的应用1.压疮Braden评分量表2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表3.日常生活能力评定量表4.疼痛评定量表5.格拉斯哥昏迷评分量表6.新生儿评分表护理风险评估风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。护理风险评估指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来额外资源消耗的事件。是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低护理不良事件的发生，保证护理安全。护理风险管理基本流程风险识别风险评估风险处理护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应有的针对性、有效性。1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正式交谈：如，查房、治疗、护理等。3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等无形的：各类评估量表如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评分表、管道脱落风险评估表等护理风险评估—评估量表•压疮Braden评分量表•跌倒/坠床风险评估及护理措施表•日常生活能力评定量表•疼痛评定量表•格拉斯哥昏迷评分量表•新生儿评分表护理评估量表—压疮Braden评分量表留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？护理评估量表—压疮Braden评分量表•压疮分期（国际分级方法）•可疑深度组织损伤期—深度未知由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。•I期：指压不变白的红肿皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退色，常局限于骨突处。•II期：真皮层部分缺失部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。•III期：全皮肤层缺损全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。•IV期：组织全层缺损全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂和皮下隧道。•不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。护理评估量表—压疮Braden评分量表•评定项目和标准该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发生压疮的危险性越高。15-18分为轻度危险13-14分为中度危险≤12分为高度危险护理评估量表—压疮Braden评分量表感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1分完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适感感觉障碍。3分轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4分没有改变护理评估量表—压疮Braden评分量表潮湿皮肤处于潮湿状态的程度•1分持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。•2分非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。•3分偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。•4分很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。护理评估量表—压疮Braden评分量表活动能力躯体活动能力•1分卧床不起：限制在床上•2分局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。•3分偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。•4分经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行走1次。护理评估量表—压疮Braden评分量表移动能力改变/控制躯体位置的能力•1分完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。•2分严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显者的躯体位置变动。•3分轻度受限:能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。•4分不受限护理评估量表—压疮Braden评分量表•营养平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）•1分重度不足：从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）•2分可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。•3分摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。•4分摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食，不需要其它补充食物。护理评估量表—压疮Braden评分量表护理评估量表—压疮Braden评分量表护理评估量表—压疮Braden评分量表案例患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。护理评估量表—压疮Braden评分量表患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。感知：1分完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适感感觉障碍。3分轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4分没有改变护理评估量表—压疮Braden评分量表患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。潮湿：1分持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。2分非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3分偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。4分很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。护理评估量表—压疮Braden评分量表•患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。•活动能力：•1分卧床不起：限制在床上•2分局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才能坐上轮椅。•3分偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。•4分经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小时行走1次。护理评估量表—压疮Braden评分量表患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。移动能力：1分完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2分严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显者的躯体位置变动。3分轻度受限:能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4分不受限护理评估量表—压疮Braden评分量表患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。营养：1分重度不足：从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25克）2分可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3分摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4分摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食，不需要其它补充食物。护理评估量表—压疮Braden评分量表•患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。•摩擦和剪切力：•1分已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦•2分有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶尔会滑落下来。•3分无明显问题：能独立在床上或椅子移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿势。护理评估量表—压疮Braden评分量表•≤12者填写→难免压疮申报表（24小时上报护理部）护理评估量表—压疮Braden评分量表•已经患有压疮者（病人入院时或入院后）填写→“已患压疮评估与护理措施表”及“已患压疮上报表”。不再填写“压疮危险因素评估及护理措施表”压疮痊愈后填写那个表？已患压疮评估与护理措施表：评估频次？护理评估量表—压疮Braden评分量表应用Braden评分表注意事项护理评估量表—压疮Braden评分量表应用Braden评分表效果评价护理评估量表—压疮Braden评分量表•患者及家属预防压疮知识的培训流程护理评估量表—跌倒/坠床风险评估及护理措施表跌倒是医院内发生的突发不良事件，跌倒的发生没有固定的地点和模式，一旦发生不仅对病人身心健