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三言两语话医改金沙县中医院医改办2017年6月21日——公立医院综合改革政策解读医13改什么改得怎么样目录怎么改4为什么改25改革背景1公立医院综合改革背景情况2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)建立规范的公立医院运行机制遵循公立医院的公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。（一）依据1公立医院综合改革背景情况（二）政策1公立医院综合改革背景情况（三）任务要求01改革公立医院管理体制03改革医保支付制度04建立符合行业特点的人事薪酬制度05优化资源配置06改革完善药品供应保障制度07推动建立分级诊疗制度02建立公立医院运行新机制08加强公立医院服务监管09加快推进卫生信息化建设13改什么改得怎么样目录怎么改4为什么改25改革背景2为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性•城市大医院人满为患，挂号难、住院难、手术难，专家号“一号难求”。•基层医疗卫生服务机构门可罗雀，大量资源闲置。•城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱。看病难2为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性•2008年，全国公立医院医药费用增长高达24.5%，而城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入的增长仅为15%，医药费用的增长速度远远超过人民群众的收入增长速度。•1993—2008年，个人现金卫生支出占卫生总费用的比例始终在40%以上，最高时达60%，群众就医负担沉重。看病贵2看病贵：公立医院的逐利机制财政投入不足医疗服务价格扭曲分配与创收挂钩采用后付制支付方式以药补医和以检查、耗材补医为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性（一）“看病贵”的根源，既有“医”的问题，也有“药”的问题2以药补医以检查、耗材补医•药品加成•上个世纪50年代，在计划经济体制下，政府对药品价格全面管制，按照三级批发药品流通层级分别核定药品出厂价、批发价、零售价。医院按批发价采购药品，按零售价销售，批发价与零售价之间的差价作为医院收入的一部分，纳入医院预算管理，实现收支平衡。•2001年，医疗机构药品零售价格以实际招标采购中标价为基础加一定比例的批零差率确定。•2006年，县及县以上医疗机构销售药品，以实际进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2政府全额承担医院建设发展费用和医务人员工资计划经济时期医务人员与药品收入没有直接利益联系不逐利差额拨款，财政投入不足改革开放后医务人员收入与药品等收入挂钩逐利为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2财政投入不足•从国际经验来看，无论采取哪一种医疗卫生体制，公立医院收入中政府财政投入的比重一般都在25%以上。•2008年，我国公立医院总收入中财政补助收入的比重仅为8%。•深化医改启动后，中央和地方政府持续加大财政投入，但仍不足10%。为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2医疗服务价格扭曲•我国医疗服务价格长期偏低，定价远低于实际成本，背离了医务人员的技术劳务价值。•政府对调整医疗服务价格进行严格管制，有些地方十几年未做调整。•普通诊疗费3元，专家诊疗费6元，护理费、手术费也很低，价格严重扭曲。为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2分配与创收挂钩•公立医院的工资总量偏低，事业单位工资结构固化，收入与付出不匹配，挫伤了医务人员的积极性，部分医务人员寻求合理报酬的冲动向大处方、大检查，甚至红包、回扣等释放。•医院在分配导向上过分强调与收入挂钩，开的药越多，做的检查越多，医院、科室的收入越多，个人收入也就越高。为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2采用后付制支付方式•按项目付费：医保机构根据参保人在医疗机构接受服务项目所规定的收费标准付费，按照报销比例支付给医疗机构•医院做的检查、治疗项目越多，从医保获得的补偿就越多•“浪费型医疗”为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2药品、耗材虚高价格•药品、耗材流通环节多，层层加价，推高药品、耗材价格•暗中回扣，“带金销售”，腐蚀了队伍。•药品、耗材收入占比高，医院可支配资金少，实际上是为别人做嫁衣为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性（二）“看病贵”中“药”的问题，在于药品、耗材的虚高价格0.00%5.00%10.00%15.00%卫生材料收入占比0%20%40%60%公立医院药占比2医疗资源总量不足，结构不平衡各级医疗机构无序发展，分级医疗格局尚未形成政府未能实现对公立医院的有效治理看病难为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性（三）“看病难”的根源在于医疗资源总量不足，尤其是优质医疗资源不足，且配置不合理2医疗资源总量不足，结构不平衡•医疗资源特别是优质医疗资源总量不足，在城乡、地区、区域间配置不均衡的状况持续存在•城市公立医院竞相购置大型医用设备，超规模建设发展•农村和基层医疗服务能力不足，基本建设和设备配置薄弱，医务人员技术水平偏低，患者对基层医生不信任为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2各级医疗机构无序发展，分级诊疗格局尚未形成•公立医院定位不明确，大病小病一起看，造成优质医疗资源的浪费•公立医院与基层医疗机构从分工协作关系转变成了竞争关系，大型公立医院“跑马圈地”，争夺资源和病人，不断挤压中小医院和基层医疗卫生机构的生存空间，形成“黑洞效应”和“虹吸效应”，造成资源配置和患者流向的“倒三角”为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性2政府未能实现对公立医院的有效治理•公立医院管理职权分散，“九龙治水”•政府对医疗服务的监管职能和公立医院举办职能没有清晰划分•放权范围和程度不匹配•在简政放权、传统的行政管理手段弱化后，政府未能同步建立起新的激励约束机制，未能形成对医院的有效治理•政府对公立医疗资源的宏观规划调控不足，资源主要依靠市场配置，与群众的医疗需求不匹配为什么改：正确认识公立医院综合改革重要性13改什么改得怎么样目录怎么改4为什么改25改革背景3改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标1•破除逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制2•建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制，推动医院管理规范化、精细化、科学化3•建立布局合理、分工协作的整合型医疗服务体系和基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度3破除逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制坚持公立医院的公益性坚持“三医”联动改革充分调动医务人员积极性改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3坚持公立医院的公益性公益性是公立医院的本质属性取消药品加成，同时采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益联系改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3坚持“三医”联动医疗是根本，合理配置医疗资源，建立高效管理体制和科学补偿机制医保是基础，规范医疗服务行为，调控医药价格医药是关键，降低药品虚高价格改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3充分调动医务人员积极性提升薪酬待遇拓宽职业发展空间改善执业环境提高社会地位改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制，推动医院管理规范化、精细化、科学化坚持政事分开坚持管办分开形成激励约束机制改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3坚持政事分开“政”：政府作为出资人的举办监督职责“事”：医院的自主运营管理权限核心：将政府的举办权和部门的监管权分开，并将举办权集中，实现权责一致改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3坚持管办分开“管”：政府有关部门按照职能对医院进行监管“办”：政府举办医院核心：将政府的举办权和部门的监管权分开，并将举办权集中，实现权责一致改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3形成激励约束机制绩效考核医疗服务监管改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3建立布局合理、分工协作的整合型医疗服务体系和基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建立整合型医疗服务体系建立分级诊疗制度改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3建立整合型医疗服务体系统筹做好医疗服务体系规划，合理配置医疗资源，明确不同级别公立医院功能定位促进社会办医加快发展，不断满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标3建立分级诊疗制度确保患者“愿意去”确保基层医疗卫生机构“接得住”确保大医院“舍得放”改什么：正确理解公立医院综合改革的顶层设计和改革目标13改什么改得怎么样目录怎么改4为什么改25改革背景4怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新综合施策明确公立医院功能定位，落实政府投入责任破除以药补医机制，建立科学的公立医院补偿机制深化医保支付方式改革，建立激励约束机制深化人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性深入推进现代医院管理制度建设加快推进分级诊疗制度建设控制医疗费用不合理增长全面开展便民惠民服务4（一）明确公立医院功能定位，落实政府投入责任功能定位省办医院：提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务市办医院：提供代表本区域高水平的综合性或专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养和一定的科研任务以及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务县办医院：承担县级区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新综合施策4怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新综合施策主要指标2020年目标2013年现状指标性质每千常住人口医疗卫生机构床位数（张）64.55指导性医院4.83.56指导性公立医院3.33.04指导性其中：省办及以上医院0.450.39指导性市办医院0.90.79指导性县办医院1.81.26指导性其他公立医院0.150.60指导性社会办医院1.50.52指导性基层医疗卫生机构1.20.99指导性每千常住人口执业（助理）医师数（人）2.52.06指导性每千常住人口注册护士数（人）3.142.05指导性每千常住人口公共卫生人员数（人）0.830.61指导性每万常住人口全科医生数（人）21.07约束性医护比1∶1.251∶1指导性市办及以上医院床护比1∶0.61∶0.45指导性县办综合性医院适宜床位规模（张）500—指导性市办综合性医院适宜床位规模（张）800—指导性省办及以上综合性医院适宜床位规模（张）1000—指导性区域规划4（一）明确公立医院功能定位，落实政府投入责任落实政府投入六项责任基本建设和设备购置重点学科发展人才培养符合国家规定的离退休人员费用政策性亏损补贴承担的公共卫生及紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新上综合施策4服务收费药品加成收入政府补助破除逐利机制医院回归公益性质医生回归看病角色药品回归治病功能怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新综合施策（二）破除以药补医机制，建立科学的公立医院补偿机制4腾空间•取消药品加成•降低流通环节虚高价格•规范医疗服务行为调结构•推进医疗服务价格分类管理•逐步理顺医疗服务比价关系保衔接•医保支付衔接•财政补偿衔接怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新综合施策4途径一：取消药品加成将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道第一步：腾空间----3条途径怎么改：在重点领域和关键环节破旧立新综合施策4途径二：降低流通环节虚高价格对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本