产后病2014

第十章产后病总论束兰娣主任医师【内容】“三病”：指产后病痉、郁冒、大便难。“三冲”：指败血上冲，冲心、冲胃、冲肺。“三急”：指呕吐、盗汗、泄泻。产妇在新产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。【概念】“产褥期”：指产妇分娩后除乳腺外全身各器官恢复或接近正常未孕状态所需的时间。一般为6周。新产后：指产后7天之内。【历代论述】三病：《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大便难”。【历代论述】三冲：《张氏医通·妇人门下·产后》：“败血上冲有三，或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋，口咬拳打，山腔野调，号佛名神，此败血冲心，多死。……若饱闷呕恶，腹满胀痛者曰冲胃。……若面赤呕逆欲死曰冲肺。……大抵冲心者，十难救一；冲胃者，五死五生；冲肺者，十全一二”。【历代论述】三急：《张氏医通·妇人门下·产后》：“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泻泄为急，三者并见必危”。【病因病机】亡血伤津，元气亏损，虚火易动；瘀血内阻，败血妄行；为饮食劳倦，外邪所伤。由于产后病是在气血津液虚损的基础上发生的，正虚邪盛，故形成了多虚多瘀的特点。【诊断】四诊八纲为基本方法注意“三审”了解孕前产前的相关病史、分娩方式、产时情况，结合必要的体格检查、妇科检查、实验室及影像学检查，综合分析。【诊断】“三审”先审小腹痛与不痛——以辨有无恶露停滞；次审大便通与不通——以验津液之盛衰；再审乳汁行与不行及饮食多少——以察胃气之强弱。1、治疗原则：“勿拘于产后，亦勿忘于产后”2、产后宜温：恶露以通畅为宜，温通。3、产后治疗必须：照顾气血。【产后病的治疗】【产后病的治疗】产后多虚，应以大补气血为主，但用药必须注意：–开郁勿过于耗散，–消导必兼扶脾，–祛寒勿过于温燥，–清热勿过于苦寒，–因人因证，灵活掌握补虚不滞邪，攻邪不伤正的原则，勿犯虚虚实实之戒。【产后病的治疗】4、产后用药“三禁”：–禁大汗——以防亡阳；–禁峻下——以防亡阴；–禁通利小便——以防亡津液。5、产后良方：–生化汤，《傅青主女科》―祛瘀生新产后出血【定义】胎儿娩出后24小时之内，阴道出血达400ml（500）以上时，称为产后出血。产后出血是引起产妇死亡的重要原因之一。也是产科常见而又严重的并发症之一，发生率占分娩总数的1-2%。产后出血一般发生在产后2小时以内，短时大量出血会引起失血性休克。【定义】失血：1.产妇抵抗力降低——产褥期感染的原因（严重引起败血症而危及生命）未及时抢救——危及生命2.休克｛时间过长—脑垂体缺血坏死—垂体功能减退—席汉氏综合证【病因】1、子宫收缩乏力：为常见的原因，占产后出血总数的70-75%。(1)全身因素：–产程过长或难产之后，产妇体力衰竭–精神过度紧张–临床使用镇静剂过多，麻醉过深–全身急慢性疾病等。【病因】(2)局部因素：（子宫本身的病变）–子宫过度膨胀，使肌纤维过度伸展–子宫纤维退行性变，尤其是子宫有过感染，结缔组织增生，肌纤维减少–子宫肌壁水肿–子宫肌壁异常【病因】2、胎盘滞留：胎儿娩出后半小时，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留。是产后出血的另一重要原因。–(1)胎盘部分剥离–(2)胎盘全部剥离而滞留–(3)胎盘嵌顿–(4)胎盘粘连–(5)植入性胎盘–(6)胎盘部分残留【病因】3、软产道损伤–胎儿过大、娩出过快或难产，可致会阴、阴道、宫颈撕裂，甚至可使子宫下段破裂而引起不同程度出血。【病因】4、凝血功能障碍：–（1）产妇全身性出血倾向的疾病（白血病、再障、血小板减少性紫癜）–（2）重度病毒性肝炎–（3）产科范围内的凝血功能障碍重型胎盘早剥妊娠中毒症死胎滞留过久羊水栓塞：坏死胎盘及蜕膜组织进入血循环的羊水—产生大量的凝血活酶—激活凝血系统—DIC—产生产后大出血【诊断】1、胎盘娩出前出血：多为：–胎盘剥离不全–｝间歇性出血，色暗红，有血块排出–胎盘滞留轻产道损伤——出血持续，色鲜红，子宫收缩良好，轮廓清【诊断】2、胎盘娩出后出血：–（1）检查子宫收缩情况，及胎盘脱膜是否完整–（2）产后腹壁触摸子宫：子宫松软，轮廓不清，宫缩乏力–（3）出血经久不止，考虑凝血功能障碍–测Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白元定量化验【诊断】3、隐性出血：–胎盘娩出后，未见阴道大量出血，但产妇出现：心悸、口渴、出冷汗、打哈欠、恶心等现象，应考虑是否有隐性出血。–检查：宫底常升高，子宫体积增大，柔软无阵缩，按压宫底，有大量血液及血块排出。【治疗】1、止血：（1）胎盘娩出前出血——处理迅速设法排除胎盘：–滞留：膀胱过涨，排空膀胱（导尿），一手按摩子宫，一手牵引脐带。–粘连：人工剥离胎盘–嵌顿：乙醚麻醉后扩张取出–植入性：子宫切除最安全【治疗】（2）胎盘娩出后出血——处理–①子宫收缩乏力：按摩子宫颈，刺激子宫收缩，促进子宫壁血窦闭合——止血同时肌注催产素10u或麦角新碱0.2mg或催产素10u子宫体肌层注射。如持续出血，10-30u催产素+5%GS500ml静脉滴注三阴交，合谷强刺激【治疗】A、乙醚刺激阴道，反射性引起宫缩B、双手压迫按摩子宫C、压迫腹主动脉D、子宫内填压纱布E、前列腺素F2α，子宫内直接注射。F2α500-1000微克，维持作用3小时F、子宫次全切除【治疗】–②轻产道损伤：检查，缝合。–③凝血功能障碍：对证处理。【治疗】2、防治休克在止血同时进行防治休克–产妇平卧–注意保暖，吸氧–及时输液，输血，迅速补充血容量【治疗】3、防治感染出血后产妇抵抗力下降，易发生产褥期感染，甚至出现败血症。–在抢救时，要遵守无菌操作–应用大量抗生素–积极纠正贫血，加强营养第一节产后血晕【定义】闭证脱证产妇分娩后，突然头晕眼花，不能坐起，甚则昏不知人者，称“产后血晕”，又称“产后血运”。临床有闭证、脱证之分。【病因病机】血虚气脱，心神失养——脱证素体气血不足，或产时失血过多，致气随血脱，阴脱阳浮，心神失养，而见血晕之脱证。血瘀气闭，心神蒙蔽——闭证素体阳气虚，或感受寒邪，或素有癥瘕，或产时情绪过度紧张，致寒凝血脉，或气滞血瘀，以致恶露涩少，血瘀气逆，阳气不通，心神蒙蔽而见血晕之闭证。【诊断要点】1.病史：多有素体气血不足，或曾患慢性消耗性疾病、血液病，产时过度紧张，难产、急产、滞产等病史。2.症状：在胎儿娩出后24小时内子宫出血量超过500ml；或24小时后，于产褥期内发生子宫大量出血；或在新产后恶露排出量少等情况下，产妇突然出现头晕眼花，恶心呕吐，胸满喘促，痰壅气急，心悸愦闷，烦躁不安，严重者渐致昏不知人。【诊断要点】3.检查（1）产科检查：检查胎盘、胎膜是否完整，子宫收缩情况，有无产伤，弄清阴道出血的来源，观察恶露的量、色、质。（2）常规检查：体温、血压、呼吸、脉搏、心电图记录、心肺功能检测、意识状态等。（3）实验室检查：血常规，血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测。【鉴别诊断】产后郁冒产后子痫产后痉证【鉴别诊断】1、产后郁冒可发生于新产后及产褥期的一段时间，系因产后失血复汗，复感寒邪所致。表现为头晕眼花，郁闷不舒，呕不能食，大便反坚，头汗出。但神清，恶露正常。【鉴别诊断】2、产后子痫产前有肢体面目浮肿，头晕目眩，高血压，蛋白尿等病史，于妊娠晚期、临产时或新产后突发眩晕倒仆，昏不知人，四肢抽搐，角弓反张，两目上视，牙关紧闭，须臾醒而复发，甚至昏迷不醒。但无出血过多或恶露不下。3、产后痉证多有产伤史，产后数日始发，症见四肢抽搐，项背强直，甚则口噤，角弓反张。两者均可出现神志不清，但产后血晕无四肢抽搐，角弓反张。【辨证论治】根据恶露的多少及全身证候辨证虚脱：恶露量多，面色苍白，烦闷昏厥，冷汗淋漓，目闭口开，手撒肢冷者属虚证、脱证。实闭：恶露量少，甚至恶露不下，面色暗紫，心腹胀痛，口噤神昏，双手握固者属实证、闭证。【辨证论治】1、血虚气脱证–主证：产时或产后失血过多，突发头晕目眩，面色苍白，心悸愦闷，重者昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡苔少，脉微欲绝或浮大而虚–治法：益气固脱。–方药：独参汤（《十药神书》）。【辨证论治】人参：人参甘温入脾肺经，大补元气，固脱生津，安神益智。现代药理研究认为，人参能改善脑组织代谢，抗缺氧，保护心肌，有抗休克，抗疲劳，抗应激，止血等作用。加减：1、肢冷汗出阳虚欲脱者加附子，为参附汤（《校注妇人良方》），回阳救逆；2、冲任失固，出血不止者加姜炭、荆芥炭以固冲止血；3、血量多兼见自汗口渴频饮，为气阴两伤，阴损阳脱，加麦冬、五味子、阿胶、煅龙牡以养阴固脱。【辨证论治】2、血瘀气闭证–主证：新产后恶露不下或所下极少，小腹疼痛阵作、拒按，胸闷喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面色唇舌俱紫黯，苔少，脉细涩。–治法：行血逐瘀。–方药：夺命散（《妇人大全良方》）合佛手散（方见闭经）。【辨证论治】没药血竭末夺命散中没药苦平，入十二经，活血消肿定痛；血竭甘咸，入心包、肝经，散瘀生新，二药合用，祛瘀止痛；佛手散（当归、川芎）活血养血，瘀去气畅，神明得复。两方相合，共奏祛瘀行气开闭之效。加减：大便秘结兼瘀热者，酌加大黄、枳实行气泻热；胸满呕恶痰涎较盛者加姜半夏、陈皮化痰除满；腹胀痛气郁明显者加元胡、郁金行气止痛。【其他疗法】1、外治法熏鼻促醒（1）铁器烧红淬醋中，熏其鼻。（2）韭菜切细入瓶中，注热醋，熏其鼻。（3）氨溶液近鼻，促其苏醒。2、针灸针刺印堂、水沟（人中）、涌泉穴，强刺激；虚者灸百会穴，以开窍宁神，回阳救逆。3、针对病因迅速止血，补充血容量，抗休克，防治感染。【临证思路】1、产后血晕属危急重症。2、首当辨其虚实，分清脱证与闭证，闭证属产后“三冲”范围。3、对产后血晕昏迷不醒的患者，须先抗休克抢救，可先用针灸或熏鼻促醒，并中西医结合治疗，使其苏醒，待病情稳定后再根据病证分型治疗，切勿在昏迷中强灌中药，以免误入气管发生意外。【预后】产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。由于出血过多，阳气暴脱，稍有延误，不能迅速止血，抢救不及时，常可瞬息间死亡。即使挽回生命，亦可因血气虚衰，而致产后缺乳、闭经、血痨，或继发产褥感染。如病情较轻，及时处理，则多能痊愈。若产时发生羊水栓塞，引起肺栓塞、弥漫性血管内凝血（DIC），发病极其急重，死亡率高，预后不良。第二节产后痉病【定义】产褥期内，突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张者，称为“产后痉证”。又称“产后发痉”，“产后痉风”。俗称“产后惊风”（此证为产后三病之一，“产后病痉”。）感染邪毒型，实为产后“破伤风”症，是产后急症之一。做好分娩时消毒和产褥卫生可以预防本病发生。【定义】文献最早见于《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”。【病因病机】本病有虚实之分：虚：亡血伤津，筋脉失养实：邪毒感染，直窜筋脉（破伤风）1、阴血亏虚：素体阴虚或产后失血伤津―营阴耗伤―血虚津伤―筋脉失于濡养―拘急抽搐―发痉2、感染邪毒：产时接生不慎，或产创护理不洁―邪毒乘虚而入―损及脉络―直窜筋脉―使筋脉拘急―发痉【病因病机】【诊断】1、病史：有产时产后失血过多，或接生护理不慎，产创感染等病史。2、临床表现：以产后四肢抽搐，项背强直，甚则牙关紧闭，角弓反张为特征。3、检查：1）产科检查：阴道出血量多，或可见软产道损伤2）实验室检查：血常规，血钙，细菌培养等其他检查：体温可升高【诊断】【鉴别诊断】1、产后子痫：产后子痫与产后痉证均以抽搐为主症，但产后子痫多发生于产后24小时以内，抽搐伴昏迷，多有高血压，水肿，旦白尿等体征；而产后痉证多发生于产后数日内（潜伏期）；抽搐而神志清；破伤风者面呈苦笑。2、产后癫痫：以往有同样大发作史，发出尖叫声，突然仆倒，抽搐，不省人事，口吐白沫。【急症处理】1、控