锁骨下静脉穿刺置管术

L/O/G/O锁骨下静脉穿刺置管术YourCompanysloganinhere相关知识•1952年Auban首先提出锁骨下静脉入路的穿刺方法，与其他大静脉相比，锁骨下静脉有解剖变异小，易显露，易护理，病人受限少，长短期、立卧位均可携带等优点。相关知识—解剖•锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。相关知识—解剖相关知识—解剖相关知识—解剖锁骨下静脉置管术的优缺点•优点:•1.锁骨下静脉有解剖变异小。•2.锁骨下静脉易显露，对危重病人搬动少，容易消毒。•3.锁骨下静脉置管处容易护理。•4.病人受限少，长短期、立卧位均可携带。•5.其他。锁骨下静脉置管术的优缺点•缺点：•1.各种并发症发生率高，如：气胸、血肿。•2.触及锁骨下动脉困难，容易误入动脉。•3.可能误入颈内静脉，导管未能留置在上腔静脉。•4.气栓：锁骨下肌及前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后不易回缩，易导致气栓。•5.其他。锁骨下静脉穿刺置管术的适应症•1.需要短时间内输入大量液体或输血，而外周静脉通路建立困难者。•2.用于监测CVP、肺动脉压、PCWP、等血流动力学数据。•3.需要输入血管刺激性强的药物：血管活性药物、化疗药物、静脉营养等锁骨下静脉穿刺置管术的适应症•4.其他目的，如：临时心脏起搏器、血管造影等。锁骨下静脉穿刺置管术的方法•一般原则：•选择合适的中心静脉穿刺导管（单腔、双腔、三腔）。•通过胸壁标记测定从准备穿刺的位置到所需要放置导管位置的深度。锁骨下静脉穿刺置管术的方法胸锁关节-锁骨下静脉。胸骨柄中部-头臂静脉。胸骨与胸骨柄连接处-上腔静脉。胸骨与胸骨柄连接下5cm-右心房穿刺前准备工作•1、判断患者病情，掌握适应症：如患者有无心律失常、凝血功能、穿刺侧肺部情况等。•2、详细向患者（家属）交代穿刺的必要性及风险，并取得其同意。•3、选择适合的导管，如：单双腔导管、漂浮导管等。•4、准备好穿刺置管所用其他药品及物品，力求全面，节省时间。穿刺前准备工作•5、让患者保持适合穿刺的体位。•6、体表做好穿刺标记。•7、无菌准备。•8、备好抢救设备，如：除颤仪。入路•锁骨上入路。•锁骨下入路。锁骨上入路•病人仰卧，垫高肩部，头转向对侧，尽量挺露出锁骨上窝。•穿刺点位于胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1cm处。•针干与锁骨呈45°角，针干保持水平线或略向前偏15°角指向胸锁关节进针。通常进行1.5-2cm，即可进入静脉锁骨上入路•据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜锁骨下入路•体位：•病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。（穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨）右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，头稍偏向穿刺对侧。穿刺点的选择•多选择右侧锁骨中点下方1.5-2cm左右进针。•因习惯不同大家会把穿刺点选在中点偏内或者偏外2cm左右的范围。穿刺的方法•充分消毒：•1、面积：以穿刺点为中心直径15cm的范围。•2、选用消毒液：碘伏。•3、最好用纱布消毒，能保证消毒范围能均匀一直的涂抹。•4、铺巾。穿刺的方法•做好充分的局部麻醉：按正规的外科局部麻醉手法，并保证麻醉的范围，包括锁骨下缘的骨膜。穿刺的方法•穿刺手法：•1、针尖指向胸骨上窝，尽量保持针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。•2、进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。穿刺的方法•3、穿刺时保持穿刺针斜面指向心脏方向。•4、当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，判断是否穿刺到静脉。静脉血？动脉血？•1、观察血的颜色：静脉血为暗红色，动脉血鲜红色。•2、观察血液压力：静脉血缓缓涌出，随呼吸动作出现轻微波动。动脉血在血压正常的时候，会喷射出来，并出现与脉搏一致的搏动。静脉血？动脉血？•3、水柱法，简单方法就是用输液器测量血液压力。•4、急送血气分析。穿刺的方法•5、进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。•6、此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿刺到血管。•7、若退针时未抽到血，将针头退至皮下，轻微调整方向同法继续穿刺。退针•退针时注射器切忌晃动，进针与退针方向在同一条直线上进行。穿刺的方法•8、置入导丝：导丝的前端呈J型，送入引导丝时，导引丝尖端的钩朝向与颈内静脉走向要相反方向，避免导丝的钩端误入颈内静脉。误入颈内静脉•置入导丝时，如果患者诉耳后不适或有一过性疼痛，应怀疑导管误入同侧颈内静脉。•昏迷或者不能主诉患者，导丝无法完全送入，助手可以用手触及耳根处颈内静脉，有时可触及导丝。误入颈内静脉•判断导丝进入颈内静脉，立即退出导丝：•1、调整穿刺针斜面。•2、患者取头部正位，头稍微向右偏，使同侧锁骨下静脉与颈内静脉形成的锐角变小后，继续重新置入导丝。•3、同侧上肢外展，肩部上提。穿刺的方法•9、置管：使用扩器扩张皮肤、皮下组织及锁骨肋骨夹缝。并沿导丝置入导管，置入深度为12-15cm。•10、注射器回抽各腔，保证通畅。•11、充分固定。穿刺的方法•12、穿刺部位再次清洁，尤其是穿刺点处，清除积血，并予以消毒。•13、必要时局部予以沙袋压迫。•14、无菌敷料覆盖。•15、拍摄胸片或超声再次确认导管位置，尤其是要输入强刺激性药物时。并发症及相应处理•1、气胸：其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当以及操作手法不当所致。气胸•对ICU的患者尤其警惕：•1、患者多无主诉。•2、多正压通气。•3、医生数量少，不利于及时发现。早期发现气胸•1、穿刺2-6h后拍摄胸片。•2、多次肺部听诊，并对比双侧呼吸音及穿刺前后呼吸音。•3、注意生命体征变化，如：氧合下降、心率增快、呼吸频率增快，予以重视。•4、注意血气分析指标的变化。气胸的处理•1、未正压通气的患者，少量气胸可自行吸收，大量气胸需手术或胸腔闭式引流。切忌自行判断，应有专科医生意见。•2、正压通气患者：观察生命体征，紧急情况下可能无胸片证据，重视听诊使用，必要时可使用5ml注射器与锁骨中线第二肋间隙穿刺证实气胸。气胸的处理•严重威胁生命的气胸，可使用粗针头于锁骨中线第二肋间隙穿刺排气，同时联系放射科、胸科协助治疗。并发症及相应处理•2、血胸：在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。并发症及相应处理•3、液胸：无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。液胸的表现•⑴从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。•⑵测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。•⑶此路输液通畅但抽不出回血。液胸的处理•确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。并发症及相应处理•4、空气栓塞：如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。空气栓塞预防及处理•1、穿刺时是患者保持头低位。•2、穿刺前最好补液扩容，改善前负荷。•3、避免血液与外界相通。并发症及相应处理•5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动，并多由导管根部折断。折管的预防•⑴劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。•⑵锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。并发症及相应处理•6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道）。心肌穿孔•在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。并发症及相应处理•7、导管感染：导管是外源性异物植入体内，应警惕感染的发生。导管感染的因素•⑴导管消毒不彻底•⑵穿刺过程中无菌操作不严格•⑶术后护理不当•⑷导管留置过久。导管感染的处理•不明原因的发热、局部穿刺点红肿、脓性液体渗出应警惕导管感染。•处理：•1、立即拔除导管，行细菌学培养。•2、使用针对球菌抗生素。•3、并除外其他部位感染的可能。并发症及相应处理•8、静脉血栓形成：危重患者血液多处于高凝状态，静脉血栓形成机会远高于正常人群，长期留置导管，增加血栓形成的可能。因此三通口可使用肝素钠封管，也可使用克来福接头用生理盐水封管。并发症及相应处理•9、神经损伤：臂丛神经损伤可出现同侧神经刺激症状。如病人主诉同侧肢体有放射样电感或麻刺感，立即退出穿刺针或导管。并发症及相应处理•10、导丝打折或折