产程观察和处理

产程观察和处理2第一产程第二产程第三产程宫颈扩张期。临产开始直至宫口完全扩展即开全（10cm）为止。胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。胎盘娩出期。指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出的全过程。第四产程产后观察期。通常指产后2小时。产程304010203产力产道胎儿精神心理因素影响分娩的四因素4第一产程•指临产到宫口开全。•临产开始的标志：规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30s,间歇5-6min,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。5临产和假临产的区别•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.假临产1、宫缩规律，随产程进展逐渐由弱变强。2、伴随宫缩宫颈逐渐消失，宫口进行性扩张。3、不分昼夜4、予强镇静药不能抑制宫缩。临产1、宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，强度不增加。2、宫缩时宫颈管不退缩，宫口不扩张。3、常在夜间出现，清晨消失。4、给予强镇静药物能抑制宫缩。6010203子宫收缩0406胎心宫口扩张及胎头下降胎膜破裂母体情况05阴道检查第一产程的观察和处理7子宫收缩1一、子宫收缩：开始时较弱，持续时间约30s，间歇时间约5-6min，随产程进展逐渐增加。方式：（1）腹部触诊：最简单。（每次摸3次宫缩）（2）监护仪：最常用：外监护（连续描记40min)（3）阴道检查（4）产妇的感知8协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力：原发性，需与假临产鉴别。常见于头盆不称或胎位异常。易出现潜伏期延长、胎儿宫内窘迫。予镇静处理后多能恢复为协调性宫缩，建议行分娩镇痛术。协调性宫缩乏力：继发性。常见于中骨盆与骨盆出口狭窄，胎先露下降受阻，持续性枕横或枕后位。对胎儿影响不大。（1）一般处理：消除紧张，注意休息营养，及时排尿。（2）加强宫缩：人工破膜，缩宫素静滴，静推安定。(3）自由体位：纠正胎方位。异常情况的处理9协调性宫缩过强不协调性宫缩过强不协调性宫缩过强1、强直性宫缩：子宫强烈收缩，失去节律性，无间歇期。常见于缩宫药物使用不当。处理：立即停用缩宫素，及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml静推／肾上腺素1mg+5%葡萄糖250ml静滴。2、子宫痉挛性狭窄环：子宫局部平滑肌呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。多因精神紧张，过度疲劳以及不适当应用宫缩剂或粗暴进行阴道内操作所致。特点：不随宫缩上升（与病理缩复环区别）处理：给予镇静剂如哌替啶100mg肌注，静滴宫缩抑制剂硫酸镁。协调性宫缩过强：子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，收缩力过强、过频（10分钟宫缩≥5次）宫腔压力≥60mmHg)。处理：提前做好接产及新生儿复苏准备，指导产妇勿屏气向下用力。异常情况的处理10胎心2极重要的观察指标：（1）多普勒：潜伏期每1-2h一次；活跃期每15~30min听诊一次，根据触诊判断宫缩，在两次宫缩的间隙期持续1min。（2）胎儿监护仪：活跃期行CST或持续胎儿监护仪。应每隔15min评估一次。宫缩频时每隔5min评估一次。11胎心2评估胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）处理:根据临床情况I类胎监图形包括：2020/2/28•I类图形为正常胎监•I类图形预示胎儿正常的酸碱状态•I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预II类胎监图形包括：2020/2/28II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分•胎心基线心动过缓但有基线变异心动过速•基线变异最小的基线变异（5bpm）基线变异消失但不伴频繁减速显著的基线变异（25bpm）II类胎监图形包括：2020/2/28•加速胎儿刺激以后无法诱导出加速•周期的或者间歇性的减速•频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异•延长的减速≥2min但是＜10min）•频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异•变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线，overshoots或者“肩征III类胎监图形包括：2020/2/28•基线变异消失并有下面任何一种情况频繁的晚期减速频繁的变异减速心动过缓•正弦波形16•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.新产程潜伏期：临产至宫口开大3cm。潜伏期延长：潜伏期超过16小时。活跃期：指宫口3cm至宫口开全。活跃期延长：活跃期超过8小时。活跃期停滞：活跃期宫口扩张停止4小时。旧产程潜伏期：临产至宫口开大6cm。潜伏期延长初产妇潜伏期＞20h，经产妇＞14h，此不作为剖宫产指征。活跃期：指宫口6cm至宫口开全。活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h，或宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h，均可诊断为活跃期停滞，可作为剖宫产的指征。宫口扩张及胎头下降317潜伏期：（以3cm为界）产程超过8小时，需要处理：人工破膜、使用缩宫素。破膜后使用缩宫素12-18h,才算引产失败。活跃期：宫口扩张停止﹥2小时，即报告医师处理。异常情况的处理18胎膜破裂4胎膜多在宫口近开全时自然破裂。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，做胎监，观察羊水性状和流出量，同时记录破膜时间。19阴道检查5阴道检查：一般每2-4小时检查一次，经产妇或宫缩频繁者应缩短时间。目的：了解1、宫颈软硬度，厚薄。2、宫口扩张程度3、是否破膜及羊水性状4、骨盆腔大小5、确定胎方位6、胎头下降程度注意严格消毒，减少检查次数。20A产程开始时，通过阴道检查了解产妇及胎儿的基本情况，以更好评估后期产程进展程度。B活跃期超过2小时，没有明显进展，必须通过检查决定是否采取加速产程进展的措施C采取干预措施一定时间后，评估是否达到了预期效果D产妇在产程中要求对其产程进行评估，或者对分娩信心不足，或希望药物镇痛E产妇自发屏气用力一段相当长时间，没有胎头下降的迹象。F胎心监护描图（胎心变化）不理想或是阴道流血。阴道检查的指征和时机21母体情况6母体情况生命体征精神安慰排尿与排便其他饮食与活动22母体情况6一、精神安慰1、讲解分娩的正常生理过程。2、提供产程中发生的相关信息，帮助其采取相应的应对措施。3、发挥家庭的支持系统作用，允许家属陪伴。4、若腰骶部胀痛，按摩腰骶部。5、指导呼吸减痛法，转移注意力,如听音乐，聊天。6、鼓励产妇取自己感到舒适的体位，鼓励取直立体位（坐、站、行走、蹲、俯卧）或侧卧位，鼓励产妇更换体位。7、必要时遵医嘱应用镇静剂。8、行分娩镇痛。23母体情况6二、生命体征1、每4小时测量血压一次，血压升高者应酌情增加次数，并予相应处理。2、体温：分娩时体温略微上升是正常的，但如果上升超过0.5℃伴产程延长，可能提示脱水的发生。体温显著升高（38℃），尤其存在胎膜早破时，可能提示感染等严重的产时并发症。24母体情况6三、饮食与活动1、饮食：少量多次，进食高热量，易消化，清淡食物，注意摄入足够的水分。2、适当活动：潜伏期宫缩不强且未破膜者，应鼓励产妇于宫缩间歇期在室内走动，或坐分娩球，如宫缩欠佳，排除假临产后，可指导产妇按摩乳头，有助于加速产程进展。25母体情况6四、排尿与排便定时排尿：鼓励产妇每2-4小时排尿一次，必要时导尿，不必保留尿管。五、其他：1、卫生：及时协助产妇擦汗，更衣，更换床单，保持外阴清洁，增加舒适感。2、产妇呕吐：呕吐在分娩时较为常见，然而呕吐时间过长或持续性呕吐可能导致脱水，因此而造成的液体丢失需要口服或静脉输液来补充。26第二产程（从宫口开全到胎儿娩出）•Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.新产程初产妇：需1-2h。2h。经产妇：通常数分钟即可完成，也有长达1h者，但≤1h。旧产程第二产程延长：行硬脊膜外阻滞者初产妇＞4h，或经产妇＞3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）。无行硬脊膜外阻滞者初产妇＞3h，或经产妇＞2h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）27第二产程体征屏气用力肛门括约肌松弛会阴体渐膨隆和变薄，胎头下降拨露便意感强281、指导产妇正确运用腹压。2、密切监测胎心。每5-10min听一次胎心或应用持续胎心监护仪。3、心理支持：安慰鼓励，增强信心。4、生活护理：宫缩间歇时补充液体及能量，如巧克力，红牛，宝矿力等，协助产妇擦汗更换会阴垫等。5.教会产妇分娩时的正确配合。6、阴道检查：每30分钟一次，了解胎头下降。一般每30分钟下降1cm。如无进行性下降，宫口开全1h阴道口未见胎头或1.5h胎儿未娩出应及时报告医生及处理。7、接产和准备新生儿抢救复苏物品。8、综合评估是否行会阴侧切术。侧切时机：胎头拨露4-5cm,估计切开后2-3次宫缩可娩出胎儿。会阴左侧后-侧切开术：会阴后联合中线向左侧45°（会阴高度膨隆为60°-70°）剪开会阴，长4-5cm。第二产程的护理291、了解宫缩及骨盆情况，胎头产瘤，额缝重叠情况，头盆是否相称，先露及胎方位等。估计阴道分娩的难易程度，决定分娩方式，若先露+3，胎方位异常，估计阴道助产困难者，应给予剖宫产。2、需助产的，协助医生做好阴道助产准备。3、特殊情况处理：肩难产（HELPERR）H-help寻求帮助E-episiotomy会阴切开L-legs屈大腿P-pressure耻骨上加压E-enter内旋转R-remove娩后肩R-roll翻转病人异常情况的处理30第三产程•指胎儿娩出到胎盘娩出的时间，通常5-15min,30min为第三产程延长。•处理：•1、胎儿娩出后放置聚血盆。•2、新生儿处理：清理呼吸道、擦干保暖、处理脐带。•3、协助胎盘娩出，检查胎盘胎膜。•4、检查软产道、缝合。•5、预防产后出血。31胎盘剥离征象1.宫体变硬成球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。2.阴道少量流血。3.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带自行延长。4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不回缩。32胎儿娩出15min后，胎盘仍未剥离：予0.9%生理盐水20ml+催产素10UI脐静脉推注（液压分离法）。30min仍未剥离，切忌过度牵拉脐带强行剥离。开放静脉，报告医生查找原因对症处理。导尿，协助医生行手取胎盘术。胎儿娩出后，阴道流血多，≥200ml，立即行手取胎盘。异常情况的处理33第四产程•通常指产后2h。•观察：•1、每15-30分钟观察产妇生命体征、膀胱排空情况、子宫收缩情况、阴道流血和会阴阴道有无血肿情况。•2、帮助产妇更换湿衣服，取舒适仰卧位，保暖，协助产妇饮水进食，鼓励产妇排尿•3、观察新生儿肤色、呼吸、心率、面色等。•4、指导早接触、早吸吮。行母婴皮肤接触30分钟。34产后出血：1、按摩子宫2、开通静脉（阴道流血量多≥100ml，开放静脉，寻找原因、报告医生，对症处理。）2、检查软产道3、应用宫缩剂4、手术干预异常情况的处理35LOREMIPSUMDOLOR产后出血早期产后出血——针对原因止血晚期产后出血宫缩乏力——加强宫缩胎盘滞留或残留软产道损伤凝