产后大出血急救

产后大出血急救昆明市第一人民医院马国良从古至今产妇大出血都是一件非常可怕的事件，这种现象还没有得到完全控制，希望广大的产科医生、麻醉医生能急救更多的产妇大出血者，避免死亡发生。一、产后大出血1．通常情况·经阴道分娩的失血量为250~400ml·剖宫产的失血量为500~1000ml·产后出血量超过500ml为产后出血2．大量出血·一次出血2000~4000ml·连续出血4000~8000ml以上·促月妊娠时血流至胎盘700ml/min，产妇的全部血液在7~10min可全部流完·妊娠子宫的血流量占心排血量的12%，一旦发生大出血极为凶险二、大出血的危害·大出血是导致产妇死亡的首要原因·低血压降低胎盘的血流量，影响胎儿血供·严重贫血会进一步减少氧供·胎儿的死亡率高达35%三、产后大出血的原因1．产前因素·胎盘早剥，出血常伴有疼痛·前置胎盘和植入性胎盘，常表现为少量无痛性出血，后果也是灾难性的·子宫破裂，胎儿窘迫是最可靠的警示2．产后因素·子宫弛缓无力，可能与绒膜羊膜炎、产程延长、子宫异常扩张（羊水多、巨大胎儿、多胎）有关·胎盘滞留·妊娠产物留滞·产道损伤·子宫内翻3．妊娠期间凝血功能改变·血小板血小板数降低与血液稀释有关血小板数升高（500-700）×10q/l，机制不明·凝血因子变化妊娠期多数凝血因子增加纤溶功能降低呈高凝状态·抗凝系统的变化抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血浆水平降低4．分娩期的止血障碍·凝血机制变化胎盘剥离时，释放大量组织凝血活酶，在局部血管内凝血，有利于胎盘剥离面止血分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子、易从胎盘经子宫入母血子宫收缩可使子宫下断和宫颈被动扩张，若血管破裂及负压形成，易从绒毛、羊水、蜕膜进入母血异常分娩激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统功能受到抑制、诱发DIC·纤溶系统的变化正常分娩有短暂纤溶亢进子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎类等，含有大量纤溶酶原激活物质（PA），当进入母血时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶纤溶蛋白沉积血管壁、诱发PA激活或纤溶酶缺氧也可激活纤溶系统四、出血的判断1．视觉判断·阴道大量出血，不易凝固·常规治疗无效·手术创面渗血不止2．临床表现·末梢冰冷的产妇应格外注意，这是不正常的表现·低血压、心率快，预示病情危重·休克3生血的生命征变化失血过程生命征的变化成人出血量收缩压心率CVP尿量（ml）（mmHg）（次/min）（cmH2O）（ml/h）＜70012070-805-1040-501000-200090-10090-1000-5＜302000-3500＜70＞130-50·发生大量出血时，进行输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理·当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低·有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停4．实验室判断·血细胞比容（HCT）下降4%出血量为500ml·单血小板（PIt）减少，为血液稀释·血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度·凝血酶原时间（PT）、正常11-13S，活化部分凝血酶时间（APTT），正常31-45S，两项延长说明凝血因子缺乏·纤维蛋白降解产物（FDP），正常12-62ug/ml，增加说明凝血结果同时具有纤溶·D-二聚体出现为纤溶亢进·简易方法测定取2-3ml不抗凝静脉血注入清洁光滑的玻管内，每30秒倾斜一次，观察是否凝血，正常凝应在4-11min，但在DIC时血液在5-20min仍不凝血五、麻醉管理要点·寻求相关人员帮助·吸氧·开放两条14G的静脉通路·使用晶体液和胶体液行容量复苏·对产妇和胎儿监护·处理出血原因·需手术治疗已存在低血容量，不施行椎管内麻醉发生隐匿性胎盘早剥，应警惕凝血性疾病·当出血不止时，应配保温，快速输血装置或血液回收装置·根据指征行成分输血·出血得到控制，将病人道入ICU六、大出血的特殊处理1．止血措施·根据出血原因采用子宫收缩药或手术或二者结合子宫收缩药只有在胎儿娩出后才用在等待针对性治疗期间可采用双手紧压子宫临时止血2．ASA输血指南实践规定·Hb＞100g/L一般不必输血·Hb＜60g/L才需输血·Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血·输血纠正到Hb80g/L，HCT27%即可3．使用方法·失血量＜20%时可单独用代血浆补充·失血量＞20-40%时，代血浆与全血各输一半·失血量＞50%时，则输代血浆1/3、全血2/3·术中血液稀释、减少异体输血、降低高凝状态、防止血栓形成·提高胶体渗透压·输血早期输1-4单位RBC病人，通常不必输血浆·达到大量输血极限、大约输10单位RBC的病人通常需要每1个单位RBC补充一个1单位血浆4．输血速度·在紧急情况下，需大量快速输血，可使用外加压装置，压力不应超过300mmHg，速度100ml/min·快速输血增加右心负荷根据CVP监测，观察右心功能和血容量变化、调整输血速度中心静脉属于容量血管，相当于1000ml贮血器成人输血速度100ml/min时，CVP迅速升高，如果右心功能正常、可在2ninCVP＞15cmH2O提示右心功能不全、应控制输血速度，给予吸氧，强心利尿治疗出血性休克合并左心功能不全时，快速输血容易导致肺淤血5．成分输血的效果输500ml全血提高Hb10g/L输1u（200ml）浓缩红细胞血使Hb增加10g/L，HCT增加3%·输100ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原160mg含其他因子70-100u剂量10-15ml/kg·血小板1u血小板（200ml）可增加（5-10）×109/L外科、产科出血病人血小板＜50×109/L需输血小板剂量：1u浓缩血小板/10kg,4-6U/60-70kg·冷沉淀冷沉淀为新鲜冰冻血浆解冻离心而制成每袋100ml冷沉淀物中含因子Ⅷ35u，纤维蛋白原80mg6．DIC的成分输血·凝血酶原时间（PT）或凝血激酶时间（APTT）延长出血输鲜血给新鲜冷冻血浆1袋/15kg（成人4-5袋）根据临床反应可重复输入·纤维蛋白原或PT或APTT延长输冷沉淀（含纤维蛋白原和Ⅷ因子）剂量：1袋/6kg，成人8-10袋。·血小板减少50×109/L正在出血的病人，给浓缩血小板4-6袋（成人）·DIC出血不建议用肝素。7．产后大出血DIC成分输血·冷沉淀至少15袋，从全血450ml/单位制备，含纤维蛋白原3-4g·新鲜冰冻血浆15me/kg·浓缩血小板，对以前血小板正常者很少输入·没有成分输血，可给36h内的鲜血8．输血对体温的影响·大量快速输血100ml/min连输4℃，20min使体温降至34℃-32℃，为相对危险临界温度·若体温降至30℃以下可致心律失常，甚至心跳骤停·连输4℃两袋血，可使体温下逄0.5℃·在输血或血制品前应加温和保温·使用充气升温毯可使病人得到保暖·防上体温续降同时将手术室温度上调至24-25℃9.血液保护·输入血浆代用品或晶体液，补偿失血量·血液回收简单回收系统洗血球机系统，将术野失血全部吸回（从切皮到缝皮）经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到HCT30-40%的红细胞术后6h内引流袋的血液亦可洗涤和浓缩后回输·血液麻醉抑肽酶是血液麻醉的代表药物·可减少手术出血量的54.8%，使50%以上大手术避免输血·抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地与丝氨酸酶活动中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶·不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护血小板的聚集·常用剂量0.5-1.0万单位/kg，2h后可再应用巴曲亭（血凝酶）·是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂·可促进血小板功能和凝血过程·作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生成·不引起全身作用形成血栓·剂量：每次1-2ku静注或肌注，出血、渗血症状明显时加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出8ku·止血有效性87%氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%，剂量20mg/kg新的一天!新的起点!新的考验!