案例分享(痢疾爆发实例)

1四川某县菌痢暴发调查2学习目的掌握暴发调查的基本步骤掌握各个步骤的实施要点3暴发调查步骤回顾调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈Time验证假设病例定义时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期食物中毒通常前推72小时地区暴发涉及的地区人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性4不同调查阶段应用不同级别的病例定义疑似病例（主诉）有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例（主诉+临表）有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究对外发布数据5三间分布描述时间流行曲线绘制要点流行曲线模式推可疑暴露时间空间表格、地图人群年龄性别职业等直方图、条图、折线图、散点图67暴发调查步骤回顾调查前的准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈Time验证假设8菌痢暴发事件的发现2009年6月11日17:55分，四川省DY县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者患者均为某小学学生首发病例：6月7日接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查89菌痢暴发调查前的准备截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测,5例志贺氏菌阳性6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查910确认暴发的存在短时间小范围大量相同症状病人出现11临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断32例病例的临床表现症状/体征n%腹泻（≥3次）3382腹痛2475发热（≥37.5℃）2062呕吐72310例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌12志贺氏菌介绍通称痢疾杆菌，潜伏期6h～3d，平均潜伏期2d。一般56～60℃经10分钟即被杀死。在37℃水中存活20天，在冰块中存活96天，蝇肠内可存活9～10天，对化学消毒剂敏感。症状：剧烈的腹痛、呕吐及频繁的腹泻，并伴有水样便，便中混有血液，发热，体温高者可达40度以上，有的病人出现痉挛。致病性强（几千、几百，甚至几个病菌即可致病）。实验室检验：分离培养、血清学分型。13菌痢暴发的病例定义时间：2009年6月2日以来地点：Y乡平江小学及周围社区人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻(≥3次)、呕吐或腹痛等症状之一者；可能病例：腹泻(≥3次)，且伴有发热(37.5℃)、呕吐或腹痛等症状之一者；确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者1314菌痢暴发的病例搜索对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况学校指定负责老师收集老师发病情况查阅学校附近两家私人诊所门诊记录入户走访学校附近所有4户居民1415将病例个案调查表录入数据库151616菌痢暴发118例病例的分布人群分布罹患率(%)学生21老师0教工0周围居民0010203040506/46/66/86/106/126/146/166/18NumberofcasesDateofillnessonset(1-dayperiods)水塔消毒CFETP开始调查校外食物禁止销售17女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异17病例人数罹患率（%）RR95%CI走读生住宿生走读生住宿生男生184624211.10.71-1.8女生243030171.81.1-2.9合计427627191.41.0-2.01818各班级之间罹患率的差异有统计学意义班级病例数罹患率(%)4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合计118211919班级罹患率按有无桶装水排序0102030405060MLKJIHGFEDCBAAttackrate(%)Classroomwithoutbottledwater56%10%6.9%21%withbottledwater2020无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍有无桶装水班级数病例数罹患率(%)RR95%CI无682302.41.7-3.4有736132121有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致2222TwoWellsSuppliedWatertoSchool5m5mWellAWaterTowerWaterTowerPond1m23饮水情况调查学生主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水老师桶装水、开水2324学生白天饮水的地点学生类别罹患率（%）白天饮水地点住宿女生12AB走读女生30A走读男生24A住宿男生24A2425饮食情况调查住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井2526菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生饮用A井生水暴露有关；不以人-人为主周围农户使用A井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关2627菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生饮用A井生水暴露有关；不以人-人为主周围农户使用A井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关2728菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释流行曲线提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关住宿女生发病风险低于走读女生饮用A井生水暴露有关；不以人-人为主周围农户使用A井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关282929病例组：•四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：•在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法：•采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露•饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井)•食用饭菜的种类、数量和来源菌痢暴发的病例对照研究3030喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素饮水类型n%OR95%CI病例对照病例对照喝水龙头生水441252175.32.5-11教室桶装纯净水424949690.440.23-0.85学校提供的开水363742520.680.36-1.33131喝水井A生水是危险因素饮生水地点N%OR95%CICaseControlCaseControl不喝生水39554678Ref.水井A生水401047145.62.5-13水井B生水667.18.51.40.42-4.73232喝水井A生水与发病存在剂量反应关系水井A生水暴露频次n%OR95%CICaseControlCaseControl偶尔9525561.0—经常10328331.90.34-10总是17147119.40.95-94趋势χ2=4.4，p=0.0353333食用四季豆为可疑危险因素食物种类N%OR95%CICaseControlCaseControl四季豆552956401.91.0-3.6烧土豆664665631.10.58-2.0炒黄瓜372736370.970.52-1.8凉粉373636490.590.32-1.1凉面544053550.930.51-1.73434按农户分层食用农户四的四季豆可能是危险因素农户N%OR95%CICaseControlCaseControl农户一12663462.00.48-8.4农户二322167551.60.67-3.9农户三9656382.10.52-8.8农户四382279503.51.4-8.81份1283436Ref.1-2份15843361.30.36-4.32份8623270.890.22-3.63535分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素水井A的生水吃农户四的四季豆不吃农户四的四季豆调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)喝1636.3(1.6-26)2475.0(1.9-13)5.5(2.4-12)不喝16192942农户四四季豆喝水井A的生水不喝水井A的生水调整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)吃1631.6(0.35-6.9)16191.2(0.54-2.8)1.3(0.63-2.6)不吃24729423636学校供水系统水塘办公室15sqm1234567891011121314三二一四(2)四(1)初三五（2）微机室六（1）六（2）会议室初一（1）初一（2）初二（1）初二（2）五（1）4321锅炉房食堂56789101112办公室16sqm女舍1-5女舍6-14办公楼教学楼男舍1-4男舍5-12水塔1水塔2水井1(5M)水井2(30M)水池1水池2教师宿舍诊所廖详华柯春艳廖福琼郭厚平垃圾堆放点水塔1供水水塔2供水水井A水井B水塘3737WellADeadfishEnvironmentalEvaluationWellAResidence3838实验室检测结果标本份数检测结果病人肛拭子9764份志贺阳性（5份福氏志贺菌2b）水井A1福氏志贺菌2b其余标本均未检出志贺氏菌•水井B、水塘水、桶装纯净水•食品从业人员肛拭子•学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面3939停用水井A水塔、水塘消毒附近居民治疗实施控制和预防措施40Thankyou!