8.阑尾炎

阑尾炎本章所需掌握内容急性阑尾炎的病理**急性阑尾炎的临床分类**急性阑尾炎的诊断***急性阑尾炎的鉴别诊断**急性阑尾炎的手术适应症的治疗方法**特殊阑尾炎的特点和处理原则**一．解剖生理概要•McBurney’s点：右髂前上棘至脐连线的中外1/3处。•阑尾的位置：盲肠内位盆位回肠前位盲肠后位肝下及腹膜后位阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉的分支阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→门静脉有一定的免疫功能，参与B淋巴细胞的产生和成熟上皮细胞分泌少量粘液和免疫蛋白。粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖学基础。急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科治疗本病观点，死亡率0.1％。二、病因阑尾腔梗阻：胃肠道疾病的影响：细菌的侵入：二、病理及临床类型1.急性单纯型阑尾炎：阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。2.急性化脓性阑尾炎：亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。临床上右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。3.坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。4.阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状。三．临床表现（一）症状1.腹痛转移性右下腹痛：70～80％，另外部分一开始即为右下腹痛。·特殊异位阑尾炎腹痛：盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下阑尾炎疼痛在右上腹；左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。·腹痛性质：隐痛――单纯型阑尾炎阵发性剧痛和胀痛――化脓性阑尾炎持续性――坏疽性阑尾炎持续性加重腹痛――腹膜炎。2.胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛。弥漫性腹膜炎→肠麻痹。3.全身中毒症状（二）体征1．右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurneyPoint。2．腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失――炎症扩展到腹膜壁层。3．其它协助诊断方法：①结肠冲气试验（RovsingT）②腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。③闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。④直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可以触及痛性肿块。结肠充气试验（Rovsing试验）用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性。腰大肌试验左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。（三）实验室检查1.WBC、DC↑2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管，尿中出现RBC/WBC。根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型：•单纯性阑尾炎右下腹有局限性固定压痛，可伴有轻度反跳痛，肌紧张不明显，体温和白细胞计数正常或稍增高。•化脓性阑尾炎出现局限性腹膜炎，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著，体温和白细胞计数均增高，体温多在38℃上下，白细胞计数在15×109/L左右。•坏疽穿孔性阑尾炎腹痛程度加剧，压痛范围广泛，反跳痛和肌紧张更加显著，或出现弥漫性腹膜炎，两下腹或全腹出现腹膜刺激征。体温和白细胞计数升高更明显，体温可达39℃，白细胞计数在10-20×109/L左右，并伴有全身中毒症状。•阑尾周围脓肿有较长时间阑尾炎病史（如2～3d以上），右下腹可触及有压痛性肿块。体温多呈弛张热，白细胞计数亦增高。B型超声检查可显示右下腹包块，内有液性暗区。五、鉴别诊断（一）妇科疾病1.宫外孕：·停经史·急性失血症状·腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。2.卵巢滤泡、黄体破裂：·症状同上·在滤泡期或黄体期出现3.卵巢囊肿扭转：·急性腹痛·腹部肿块4.急性输卵管炎、急性盆腔炎：·脓性白带·盆腔对称性压痛·后穹隆穿刺有炎症、G-杆菌。（二）胃十二指肠溃疡穿孔·消化性溃疡病病史·上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直·肠鸣音消失·诊断性腹穿，X线膈下游离气体。（三）右侧输卵管结石·绞痛向会阴部放射·尿中RBC·X线示输卵管（四）急性肠系膜淋巴结炎·儿童、有上呼吸道感染史·压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。（五）其它·右侧肺炎·胆道感染·回盲部肿痛·美克耳憩室·慢性炎性肠病。五．治疗．应手术切除，示情况作引流；．阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，示情况切除阑尾。已局限行保守治疗。．非手术治疗：①局限单纯型阑尾炎；②阑尾脓肿；③轻型化脓性阑尾炎。六．并发症（一）局限阑尾炎的并发症–脓肿：·阑尾周围脓肿·盆腔、膈下、肠间隙脓肿·B-US定位及手术切开引流。–内、外瘘形成：·小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘；·瘘管造影或GI、钡灌判断走形和范围；·扩开引流或切除瘘管。–门静脉炎（pyleophlebitis）：·肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热；·感染性休克、败血症；·细菌性肝脓肿。（二）阑尾切除术并发症1.切口感染：手术污染、存留血肿、异物、引流不畅；术后2～3天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛；扩开引流，清除异物。2.腹膜炎、腹腔脓肿：残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染；术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状；按腹膜炎原则加以处理。3.出血：·阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血；·阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管内，出现下消化道出血；·输血，必要时手术探查。4．粪瘘：原因：·结扎线脱落；·盲肠壁损伤；·盲肠原有结核、肿瘤；·引流物压迫。非手术治疗闭合；不闭合行瘘管切除术。5．阑尾残株炎：·阑尾残株1cm，术后仍表现阑尾炎症状；·症状重时再次切除阑尾残株。6．粘连性肠梗阻：非手术治疗不愈时可以行手术治疗。特殊类型阑尾炎新生儿阑尾炎•早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明显；•穿孔率高，80％，死亡率高；•右下腹压痛和腹胀体征；•及早手术治疗。小儿阑尾炎•病情发展快、重、早期即出现高热、呕吐；•右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张；•穿孔率可达30％，并发症及死亡率高；•早期手术。妊娠期急性阑尾炎•因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显；•腹膜炎易扩散；•急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗；在林产期可在行剖腹产时行阑尾切除术。老年人急性阑尾炎•症状隐蔽，体征不典型；•加杂病症多；•及早期手术治疗。