脾破裂

脾破裂脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。脾损伤Ⅳ级分级法Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累诊断创伤性脾破裂的诊断主要依赖①损伤病史；②临床有内出血的表现；③腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。近年对诊断确有困难，伤情允许的病例，采用腹腔灌洗、B型超声、核素扫描、CT或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。（一）腹腔灌洗这是一种侵入性检查，对损伤脏器不能特异定位，也不能说明损伤的程度。同时存在少数假阳性或假阴性结果。必须结合临床及其他检查结果进行分析。（二）B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。（三）CT检查能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。（四）核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤，方法安全。（五）选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。治疗措施脾脏在人体免疫功能中占重要地位如脾脏丧功能后机体的过滤和清除血液中粘物质能力、免疫球蛋白水平、淋巴细胞功能、Tufsin和干扰素等水平降低，抗肿瘤能力和免疫调节能力等不能替代的免疫功能将受到影响。尤其儿童时期，机体免疫器官尚未发育成熟，对机体免疫功能造成的伤害难以评估，保脾尤为重要。根据有关文献并结合临床，我选择非手术治疗患者均遵循以下原则：（1）入院时血流动力学稳定，或经过输液1000ml后血流动力学就能稳定患者；（2）神智清楚，有利于观察病情的变化及腹膜炎体征的检查；（3）根据B超显示。将肝脾闭合性损伤分为Ⅳ型，Ⅰ型为挫伤型，相当于中央型破裂；Ⅱ型为被膜下血肿型；Ⅲ型为完全型；Ⅳ型为严重破裂。我选择Ⅰ～Ⅱ型、部分Ⅲ型；（4）要求伤前无脾脏病变，无凝血功能障碍，无腹腔内其他脏器的严重损伤，且年龄不超过50岁。（5）动态监测血红蛋白,红细胞压积.总之,必须遵循抢救生命第一,保留脾脏第二的原则,在条件允许的情况下尽可能保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观。当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用：（一）脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。（二）部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。（三）全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600～800ml血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容易。临床表现脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血琩和血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。症状体征临床所见脾损伤尚85％有脾包膜及脾实质破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾者，有撕裂脾蒂的可能。这种类型的脾破裂，出血量大，病人可迅速发生休克．甚至未及抢救已致死亡。护理方法术后护理：1病情观察a生命体征的观察患者入院后立即测血压、脉搏、呼吸等，并进行动态监测，评估血流动力学的稳定状态，若发现收缩压90mmHg，脉压差20mmHg，是休克存在的表现，立即汇报医生，及时处理。b腹部体征观察了解受伤史，详细询问腹痛的部位、程度及性质，检查有无压痛、反跳痛、腹部包块、移动性浊音及腹膜刺激征情况。c不同临床类型的观察要点脾真性破裂以腹痛及血流动力学不稳定为主要特征，腹腔穿刺（+），比较容易确诊，关键是出血量大、出血速度快者要及早发现，紧急处理。被膜下及中央型破裂者，血流动力学稳定，腹腔穿刺（-）为其特征，2周内可发生迟发性破裂，应加强生命体征观察，嘱患者严格卧床休息。2急救护理a抢救休克立即取头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°体位，及早建立静脉通路（2条以上），先快速滴注平衡液，然后输全血或血浆，以补充血容量，监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压，具备手术条件者及早手术。b积极做好术前准备对于真性脾破裂者，必须手术，应在短时间内迅速做好一切术前准备，对于意识清楚者，加强心理护理，消除其因害怕手术而产生的恐惧、焦虑，同时做好家属指导工作，取得家属的配合。c复合伤患者的护理监测生命体征及意识、瞳孔等变化，保持呼吸道通畅，及时给予吸氧，防止并发症及多器官功能衰竭。非手术的护理:1心里护理2卧位护理：绝对卧床休息1周。平卧或低半卧位，卧床期间需2人协助翻身，翻身间隔时间以患者舒适为宜，避免随意搬动床位3观察和护理：迅速建立静脉通道,必要时2路液体输入,以维持水,电解质平衡及足够的循环血量,并根据医嘱给补液.做好输血准备,必要时输血,防止失血性休克的发生.在抗休克期间,要应用止血药和抗生素,防止腹腔内感染的发生.若无休克征象,脉搏低于100次/,收缩压高于13.3,不必过多输血,补液,以免血容量骤增,血压回升过快,引起脾破裂口再次出血a观察生命体征:入院后吸氧、心电监护、留置导尿。观察意识，检测并记录心率、血压每15～30min1次，各项指标渐趋稳定，可延长至每30～60min测量1次，完全稳定后改为2～4h测量1次。患者出现：又安静转为烦躁，或入院后一直不能安静：心率逐渐加快，或在体温正常情况下脉搏＞100次/min：低血压者不能维持收缩压在90mmHg以下，正常血压者脉压逐渐缩小：无肾功能损伤者尿量＜25ml/L等均应及时报告医师，同时做好术前准备。本组2例低血压患者因输液100ml后，血压未见上升时转手术治疗b腹部体征观察观察期间禁止使用任何止痛剂。定期观察腹部体征的变化，如突然出现腹痛加剧、腹膜炎体征和腹胀加重，定期应用B超动态观察，如腹腔液体量进行性增加或脾脏血肿较前增大，均提示活动性出血c病情观察意识的观察休克早期由于儿茶酚胺的大量释放,使外周血管收缩,引起微循环障碍.因而早期即可引起患者烦躁不安,此时应防止坠床,加快输液速度,纠正微循环的灌注不足.当休克进一步加重时,患者可由兴奋转为抑制,表情淡漠,对各种刺激反应迟钝,甚至意识模糊,昏迷,应及时报告医生,积极配合医生处理d动态监测Hb及HCT.入院后48h，每6h监测1次，以后3天每12h1次，以后每天1次，如出现进行性下降或经输血后未见上升，说明有活动性出血。4饮食护理;禁食并胃肠减压，做好口腔护理及胃肠减压护理。当患者胃肠功能恢复，一般3～5天后开始恢复饮食，由流质逐步恢复半流质，普食，给高蛋白、高能量、易消化饮食，增强抵抗力，促进愈合。因卧床等原因易致便秘，用缓泻剂，必要时小剂量低压灌肠。出院指导（1）患者住院2～3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态，（2）嘱患者若出现头晕、口干、腹痛等不适均应停止活动并平卧，及时区医院检查治疗。（3）继续注意休息，脾损伤未愈合钱避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。。（4）避免增加腹压，注意饮食多样化，保持大便通畅；注意保暖，预防感冒，防止咳嗽。注意保护腹部，避免外力冲撞；避免进入拥挤的公共场所。肝破裂肝破裂（liverrupture）在各种腹部损伤中约占15%～20%，右肝破裂较左肝为多。肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。处理肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。临床表现：肝脏受肋弓保护，但体积大，组织脆弱，受暴力后易致使肝组织破坏和肝内胆管系统断裂。肝破裂亦分真性破裂（完全破裂）、中央型及被膜下破裂。真性破裂除表浅肝裂伤出血可自行凝固停止外，多造成大出血和胆汁漏出流入腹膜腔，表现为内出血和严重胆汁腹膜炎，死亡率高；中央型又称中心型，易继发为肝脓肿或胆血腔（由肝组织、胆汁、血液混合组成）；被膜下肝破裂临床表现多不严重，若继续出血可演变为真性破裂，若并发感染表现同肝脓肿症状。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后．血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。护理手术前护理迅速补充血容量：采用抗休克液体疗法，遵循早期、足量、快速多通道的补液原则。患者入院后立即安置在抢救室，建立2～3条静脉通路，并用留置针，一路通道输液、输药，另一路通道输血。在选择血管时应选择上肢粗而直的血管，不宜选择下肢大隐静脉作输液部位穿刺，因肝损伤时，可能合并下腔静脉损伤，手术时游离翻转肝脏，压迫肝脏裂伤时均有可能使下腔静脉回流受阻，因而使下腔静脉的回心血量减少，不能快速补充血容量，影响抗休克治疗效果。首选药物：止血药物有止血环酸、卡洛黄钠等。若失血量大，血管痉挛或塌陷，穿刺有困难，不能快速补充血容量时，应立即行中心静脉插管或静脉切开，必要时加压输液，但加压输液时，须在旁守候，以免发生意外。保持呼吸道通畅：清除口腔、鼻腔分泌物，常规给予氧气吸入4～5L/分，监测SPO2，保持在90%以上。将病人置平卧位，头及下肢抬高15°，增加回心血量，有利于呼吸。完善各种术前检查：在医生和护士的陪同下作B超、心电图、X线片或腹部CT等检查，进一步确诊。在诊断不准确时，进行腹腔穿刺，是诊断肝破裂的有效方法。搬运病人时，取右侧卧位，借助内脏压迫起暂时止血作用。若多发肋骨骨折时，应慎重，避免加重损伤。密切观察生命体征变化：监测心肺功能，安置心电监护，每15～20分钟测量脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次。根据血压的变化，调节补液速度，准确记录尿量和尿比重，观察末梢循环，快速纠正休克，注意酸碱平衡和防止水电解质紊乱。做好术前准备：在补充血容量，抢救休克的同时，积极做好术前准备，常规安置保留尿管、胃管、抽