乙肝病例分享

实践是检验理论的重要方法--病例分享所感甘肃省人民医院消化科袁作辉2017.3.18异甘草酸镁注射液病例1----乙肝一般情况•患者杜某某，青年男性，28岁。•住院号：00780505•主诉：纳差半月，小便黄10天，发现巩膜黄染3天。•入院时间：2016年8月1日晚现病史•半月前劳累、熬夜后出现食欲欠佳，伴恶心、厌油腻、厌烟酒，伴腹胀、餐后早饱，曾有恶心、呕吐1次、为胃内容物，伴乏力，自觉畏寒，体温未测，当地诊所考虑“胃肠型感冒”，予以“吗丁啉2片、藿香正气水3瓶”，效果欠佳，自行停用。•10天前发现小便黄，无尿频、尿急、尿痛，未予重视。现病史•3天前发现巩膜黄染，恶心、厌油腻较前加重，伴左侧头痛，无皮肤瘙痒，无发热、腹痛，无陶土样大便。•2天前就诊于当地医院，化验“肝功示ALT1585IU/L、AST1412IU/L、TBil145.3umol/L、DBil92umol/L”、“乙型表面抗原阳性”，予以“保肝治疗（具体不详）”。•1天前复查相关化验，“肝功示ALT1844IU/L、AST1607IU/L、TBil175.3umol/L、DBil105.3umol/L、白蛋白47g/L”,“血常规大致正常”，“腹部超声示肝大、肝脏弥漫性病变（脂肪肝）”。一般情况、既往史、个人史等•一般情况：神清，精神可。饮食欠佳，睡眠可。大便正常，小便深黄。体重无明显变化。•既往史：脂肪肝；1月前自觉鼻部流血至咽部，当地医院就诊发现扁桃体附近破损，口服“断血流胶囊”；半月前曾有流鼻血，当地检查发现鼻溃疡，予以“红霉素软膏局部用及炎可宁口服”。•个人史：吸烟8年，10-20支/天。近3年偶尔饮酒。体格检查•T：35.7℃P：86次/分R：18次/分BP：120/70mmHg。神清，精神可，巩膜黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。初步诊断1.黄疸原因待查慢性乙型病毒性肝炎？药物性肝损害？2.慢性乙型病毒性肝炎辅助检查（2016.8.2）8.1加用思美泰1g静滴qd、舒肝宁10ml静滴qd、异甘草酸镁注射液200mg静滴qd腹部超声：脂肪肝（轻—中度）8.3加用恩替卡韦0.5mgqd口服异甘草酸镁抗炎降酶迅速8.1加用思美泰1g静滴qd、舒肝宁10ml静滴qd、异甘草酸镁注射液200mg静滴qd8.3加用恩替卡韦0.5mgqd口服病例2----乙肝后肝硬化失代偿期一般情况•患者李某某，中年男性，53岁。•住院号：00781983•主诉：腹胀半年，加重伴双下肢水肿1月。•入院时间：2016年8月4日下午现病史•患者半年前无诱因出现腹胀，为全腹胀，腹围逐步增大，曾于当地诊所服用药物治疗（具体不详）。•3月前无明显诱因出现小便量少，约400-500ml/天。•1月前患者出现腹胀进一步加重，间断有胀痛，伴气短、胸闷、头晕，伴乏力、纳差，伴恶心、餐后早饱，伴双下肢水肿，未予重视。现病史•3天前无明显诱因出现腹泻，2次/天、黄色水样便、量不多，仍有前述不适。•1天前就诊于当地医院，超声提示“1.弥漫性肝损害，考虑肝硬化，2.胆囊壁增厚水肿，考虑肝硬化所致；3.脾脏中度增大；4.腹腔大量积液”。一般情况、既往史、个人史等•一般情况：神清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠尚可，近期体重增加约3公斤。•既往史：肱骨骨折病史，手术内固定，未输血。•个人史：偶尔吸烟。否认饮酒。体格检查•T：37.6℃P：103次/分R：22次/分BP：125/75mmHg。神清，精神可，慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，结膜无明显苍白。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹部膨隆，腹围88cm，腹部柔韧，散在压痛，无明显反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。双下肢可凹性水肿。初步诊断1.肝硬化失代偿期腹水脾大2.肱骨术后8.4-8.10舒肝宁10ml静滴qd床旁腹部超声：1.肝硬化；2.门静脉增宽；3.脾脏肿大（中度），脾静脉增宽；4.腹水（大量），5.肝病胆囊。8.5加用恩替卡韦0.5mgpoqd•8月8日行胃镜：食管静脉曲张（重度），食管静脉曲张套扎+硬化治疗。8.8-8.22门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd8.6-8.11人血白蛋白10g静滴qd8.4-8.10呋塞米20mg、螺内酯60mgqd8.11-8.22呋塞米40mg、螺内酯100mgqd8.15-8.22加用异甘草酸镁注射液150mg静滴qd8.4-8.10舒肝宁10ml静滴qd8.5恩替卡韦0.5mgpoqd8.8-8.22门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd8.15-8.22异甘草酸镁注射液150mg静滴qd异甘草酸镁抗炎保肝、未增加腹水3个相互联系的病理过程肝硬化发展的三部曲肝细胞炎症、坏死——始动因素肝细胞再生——机体的适应性反应纤维化和肝硬化——机体过度反应炎症是肝硬化产生的主要原因，有必要进行抗炎保肝肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础1，随着炎症加重，肝脏疾病最终可进展为肝硬化2，在肝硬化的治疗中行抗炎保肝，能阻断病情进一步进展，保护肝细胞。1.王宇明.中华肝脏病杂志.2011;19(1):76-772.AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol.2003;39(s1):s3-253.GressnerOA,etal.CompHepatol.2007;6:7HBV,HCV感染肝硬化肝纤维化静脉回流受阻寄生虫酒精ASH药物毒性酒精性脂肪肝肝细胞受损加密基因自身免疫性攻击胆汁淤积代谢性疾病炎症介质细胞募集HSC活化肝星状细胞肌成纤维细胞骨髓纤维细胞单核细胞MFB-pool增值胶原↑弹性↑蛋白聚糖↑糖蛋白↑透明质酸↑原发性肝细胞肝癌肝硬化机制3对因治疗对症治疗抗肝纤维化抗肝硬化治疗抗癌治疗肝脏移植病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎代谢性疾病等抗病毒戒酒停药改变生活习惯加强运动细胞异常增生基质增加炎症反应肝细胞膜的损伤脂质代谢紊乱能量代谢紊乱自由基引起损伤肝纤维化肝硬化肝细胞坏死抗炎保肝肝细胞癌肝功能衰竭及时把握抗炎时机判定肝脏存在炎症的标准•肝脏炎症的明确诊断依赖于血清生化和组织学检查的组合，实验室检查常被用于临床预测肝炎活动•研究显示与肝脏炎症有较好相关性的血清生化标志物主要包括：Chenongjy,etal.LiverInt.2011;31(9):1352-1358.ALTASTGGTHAPⅢNPⅢ型前胶原氨基端前肽透明质酸谷丙转氨酶谷草转氨酶谷氨酰转肽酶保肝药分类（作用机制）分类作用机制抗炎类•(1)抗炎：抗抑制炎症因子、免疫性因子(2)免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生γ-干扰素，增强NK细胞活性；(3)可抗过敏、抑制钙离子内流•甘草酸类制剂发展到了第四代，代表药物异甘草酸镁注射液(天晴甘美)非抗炎类修复肝细胞膜类•与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生•代表药物多烯磷脂酰胆碱解毒类•参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复•代表药物为GSH(还原型谷胱甘肽)、硫普罗宁抗氧化类•抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力•代表药物为水飞蓟素类利胆类•促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用•代表药物为熊去氧胆酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.中华肝脏病杂志.2014;22(2):94-103.天晴甘美对乙肝肝硬化合并腹水患者水钠潴留无影响55.90%97.10%37.50%93.80%0%50%100%150%住院1周（%）出院（%）腹水消退情况皇甫竞坤,等.中华临床医师杂志.2013;7(10):4200-4204.P=0.135P=0.519对照组N=32回顾性收集2008年9月至2012年12月于首都医科大学附属北京地坛医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化首次出现腹水的患者，根据是否应用异甘草酸镁分为治疗组（34例）和对照组（32例），治疗组为应用异甘草酸镁联合其他保肝药物（主要为谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等确认无水钠潴留副作用的药物）；对照组为未应用异甘草酸镁，其他保肝药物基本一致%总结•肝脏炎症是各型慢性肝炎及肝硬化的共同病理基础•肝脏炎症与肝硬化、肝癌预后相关•ALT是评价肝脏炎症的主要指标；肝活检认识判断肝脏炎症的金标准•天晴甘美是99.9%的α体-甘草酸单体注射液，能够阻断多条炎症通路，直击肝脏炎症，快速改善肝功能，潜在延缓肝纤维化；水钠潴留发生率低，安全性高！